Fájdalomcsillapítás: ,,olyan nincs, hogy nem tudunk segíteni"

Speciális-e a daganatos betegek fájdalma valamilyen szempontból?

A daganatos fájdalom oka 60-70 százalékban maga a daganat, de elég jelentős arányban - 20-25 százalékban - a daganat kezelése után alakul ki fájdalom. Ez azt jelenti, hogy az összes onkológiai kezelés - a sebészeti beavatkozás, a sugár-, illetve a kemoterápia - is lehet a fájdalom forrása. Speciálisnak nem nevezném a daganatos fájdalmat; alapvetően itt is két típust különböztetünk meg: a heveny, és az idült, krónikus fájdalmat. A heveny fájdalmat viszonylag könnyű enyhíteni kórházi körülmények között: vénás injekcióval, erős hatású szerekkel. Az idült fájdalom sokkal nagyobb gondot jelent, sokszor éveken keresztül kezelendő. A különböző gyógyszeres, kiegészítő és ún. invazív módszerek - például idegblokád - alkalmazásához megfelelő szakértelemre van szükség.

Mely ráktípusokban, illetve milyen kezelések után milyen fájdalmak jellemzők?
 

A daganat okozta fájdalmak tekintetében első helyen a csontot érintő elváltozások, leginkább csontáttétek állnak. Az elsődleges csontdaganatnál ugyanis sokkal gyakoribb, hogy más elsődleges daganatok - leginkább az emlőrák, a prosztatarák, a tüdőrák és a veserák - megtámadják a csontokat. Szintén maga a daganat okozza a fájdalmat, amikor az elhelyezkedése miatt idegeket nyom - ez rendkívül kínzó fájdalommal jár. A nyálkahártyák fekélye vagy a lágyrészekben lévő daganatok, a csonthártya érintettsége szintén igen kellemetlen tüneteket okoznak.

A daganatok sebészi eltávolítása során bizonyos idegek sérülhetnek, illetve átvághatják őket. Ez az oka például az emlőműtött betegek gyakori panaszának, hogy kellemetlen, égő érzés jelentkezik a hónaljtájon, illetve a felkar belső oldalán. Ugyanez előfordul mellkasi műtét után, ahol a bordaközi idegek sérülnek. Ezek a tünetek akár hosszú éveken keresztül fennállhatnak. Ha egy végtagot csonkolni kell, a nem létező végtag fájdalma, ún. fantomfájdalom jelentkezhet.

Sugárkezelés után nagyon gyakori a hegesedés, és a hegesedés érintheti az idegeket. Ez ideg-eredetű fájdalmat okozhat, sőt, szerencsétlen esetben akár gerincvelői sérülés is kialakulhat a sugárkezelés miatt.

Kemoterápiánál nagyon gyakori az ún. poli-neuropátia, tehát több ideg károsodása, ami nagyon kellemetlen égő jellegű fájdalommal jár, hosszú hónapokig fennáll, és nehéz enyhíteni.

Elérhető teljes fájdalommentesség a daganatos betegeknél?

Olyat soha nem mondhatunk, hogy nem tudunk segíteni, de azt sem lehet mondani, hogy mindig teljesen fájdalommentessé tudjuk tenni a beteget. Ha egy daganatos beteg a fájdalmával orvoshoz fordul, annak általában az az oka, hogy már hetek óta nem tud aludni, teljesen kimerül, étvágytalan és részben depresszióssá is válik. Az elsődleges cél tehát - amin le tudjuk mérni, hogy tudtunk segíteni -, hogy a beteg tudjon nyugodtan aludni 6-7 órát. A következő cél az, hogy lehetőleg nappal se legyen fájdalma, legalább nyugalomban. Azután persze az lenne az ideális, hogy mozgás, séta közben közben se jelentkezzen fájdalom. Ezt nehéz elképzelni olyankor, ha valakinek szinte minden csontján áttét van és netán el is törnek a csontjai - a csigolyacsontok és a csöves csontok törése igen gyakran előfordul. Ugyan ilyen esetekben is jelentősen tudunk segíteni, és nyugalomban valószínűleg elérhető a fájdalommentesség, de egész nap nem feküdhet vagy ülhet valaki. Ha mozogni kell, átütő fájdalom jelentkezhet, aminek a kezelése egyelőre nincs megoldva Magyarországon. Remény van rá, hogy hamarosan változik a helyzet, ugyanis folyamatban van néhány olyan gyógyszer engedélyezése, amik a nyelv alól vagy az orr nyálkahártyáról szívódnak fel, rendkívül gyorsan - 2-3 perc alatt -, és a hatásuk fél-egy órán keresztül tart. Ezeket olyankor kell bevenni, ha valaki tudja, hogy például ki akar menni a fürdőszobába zuhanyozni, stb. Remélhetőleg a rászoruló betegek ezeket a szereket is teljes támogatással kapják majd, az egyéb fájdalomcsillapítókhoz hasonlóan.

Az általános, vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók szóba jöhetnek daganatos betegek fájdalmának csillapítására?

A daganatos betegek gyógyszeres fájdalomcsillapításának módszereit nagyon magas szinten kidolgozták, és ezt első alkalommal 1986-ban a WHO meg is jelentette. Mindenképp lépcsőzetes fájdalomcsillapítást javasolnak, ami azt jelenti, hogy először meg lehet próbálni a hagyományos fájdalomcsillapítókat - a nem steroid gyulladásgátlókat, vagy a paracetamol-származékokat - de ha szükséges, akkor morfint vagy morfinszármazékokat kell adni a betegnek. Egyes nem steroid gyulladásgátlók kaphatók vény nélkül is, amelyek segíthetnek, különösen csontfájdalomnál. Minden esetben az a jó, ha az orvos tud róla, hogy mit szed a beteg, hiszen ezek a gyógyszerek nem veszélytelenek. A nem steroid gyulladásgátlók nagyon komoly nyálkahártya-károsító hatást fejthetnek ki, nagyobb dózisban fekélyt, vérzést, gyulladást, akár a gyomorfal átfúródását okozhatják.

Komolyabb daganatos fájdalomnál ezek az első lépcsős szerek nem elégségesek. Ilyenkor mindenképp hozzá kell nyúlni az idegrendszeren keresztül ható fájdalomcsillapítókhoz - szerencsére ma már minden korszerű opioid, szintetikus vagy félszintetikus morfinszármazék, ami a világon létezik, Magyarországon is elérhető.

Kitől kérheti a beteg az erős, "kábítónak" is nevezett fájdalomcsillapítókat?
 

A háziorvos ugyanúgy felírhatja ezeket, mint az onkológus kezelőorvos. Ezt a betegek általában nem tudják, és tőlünk kérnek valamiféle "igazolást", hogy kaphatják a gyógyszert - ilyesmire nincs szükség. Törvény szabályozza az erős hatású fájdalomcsillapítók felírásának rendjét - ez Magyarországon viszonylag egyszerű eljárás: dupla vényre kell felírni, és a háziorvosoknak szigorúan ellenőrzött nyilvántartást kell vezetniük ezekről. A "kábító" fájdalomcsillapító egyébként nem jó kifejezés: sokszor látjuk, hogy a viszonylag nagy dózisú morfinszerű gyógyszert szedő betegnél sem jelentkezik semmiféle idegrendszeri elváltozás.

Mit jelent a kiegészítő kezelés a fájdalomcsillapításban?

Bizonyos fájdalmak enyhítésére nem elég az erős hatású fájdalomcsillapítók alkalmazása, hanem két-három olyan, idegrendszeren keresztül ható gyógyszer adására is szükség van, melyeket eredetileg nem fájdalomcsillapításra, hanem például epilepsziás roham kezelésére használnak. Főképp csont- és idegi eredetű fájdalmaknál alkalmazzuk ezeket az ún. adjuváns, vagy kiegészítő szereket, melyek sokszor jobban enyhítik a fájdalmat, mint az igazi fájdalomcsillapítók.

Az ún. "invazív" fájdalomcsillapító eljárások hazai bevezetése az Ön nevéhez fűződik - mit jelent ez és mikor alkalmazzák?
 

A rendelkezésre álló fájdalomcsillapító gyógyszerek, és kiegészítő analgetikumok alkalmazásával a betegek 70-75 százalékán tudunk tartósan segíteni - így még mindig marad 25-30 százalék, ami rendkívül sok. Ezekben az esetekben, bizonyos daganatfajtáknál jöhetnek szóba az ún. invazív beavatkozások, ami elsősorban idegblokád alkalmazását jelenti. Valóban mi végeztünk ilyet először, 1981. óta létezik ez a megoldás az Országos Onkológiai Intézetben. Bizonyos esetekben mindenképp érdemes a fájdalomcsillapításnak ezt a módját választani, akár már a gyógyszeres kezelések előtt.

Ilyen esetet jelenthetnek a felső hasi daganatok, vagyis a hasnyálmirigyrák, illetve a gyomorrák. A hasüreg legmélyén, a rekeszizom alatt van egy vegetatív idegdúc, amin nagyon sok fájdalomvezető rost megy a gerincvelő felé. Ha ez az idegdúc nyomás alá kerül a daganat miatt, erős felsőhasi, hátrasugárzó fájdalom alakul ki. Az idegblokád alkalmazása ebben az esetben úgy történik, hogy két hosszú tűvel, hason fekvő helyzetben megcélozzuk ezt az idegdúcot, és alkoholt fecskendezünk bele. Ez a dúc működését jelentősen lelassítja, és szerencsés esetben több hónapig enyhülnek a beteg fájdalmai. A beavatkozás természetesen műtőben történik, röntgenellenőrzés alatt, kontrasztanyag segítségével, és mérnöki pontossággal kell a megfelelő helyre juttatni a tűt. Az eddig nálunk végzett több száz beavatkozás alapján azt mondhatom, hogy a betegek 60-70 százalékánál hatékony ez a módszer.

Bizonyos gáttáji fájdalmakat, mikor a végbéldaganat kiújulása okozza a fájdalmat, egy speciális blokáddal szintén elég jól tudunk enyhíteni. A szeméremcsont és ülőcsont áttétje által okozott, tehát a medencecsontban jelentkező fájdalmat megint egy másik fajta blokáddal enyhítünk - ezt a módszert jóformán mi alkalmazzuk egyedül a világon. Ezekkel a módszerekkel szinte járásképtelen betegeken tudunk segíteni, olyanokon, akiket "úgy kell bevinni" a műtőbe, azután pedig kijönnek a saját lábukon.

Az invavíz módszerek egy másik fajtája, amikor az erős fájdalomcsillapító szereket nem szájon át, vagy bőrön keresztül, tapasz formájában juttatjuk a szervezetbe, hanem egyenesen a gerinccsatornába vezetjük és egy ún. epidurális kanülön keresztül adagoljuk. Ilyenkor a beteget hazaengedjük, és a hozzátartozót megtanítjuk az adagolásra. A fájdalomcsillapító hatás ilyenkor megközelíti a tökéletest, ráadásul kis dózisban lehet a gyógyszert alkalmazni, mert közvetlenül oda jut, ahol használ: a gerincvelőbe. Az alacsony dózis miatt sokkal kevesebb a mellékhatás is, viszont folyamatosan ellenőrizni kell a beteget, mert gyulladás vagy befertőződés esetén agyhártyagyulladást kaphat. Ez igen szoros függőséget jelent az orvostól, és nem mindenkinél megoldható.

Bizonyos fájdalmaknál - például csontfájdalomnál - lehetőség van intravénás izotópos kezelésekre is - egy beadott injekció szerencsés esetben több héten keresztül csillapíthatja a fájdalmat. Ilyenkor tulajdonképpen egy belső sugárkezelésről van szó, és pontosan oda kerül az anyag, ahol a baj van.

A különböző gyógyszereknek milyen mellékhatásai lehetnek?

Van egy elv a fájdalomcsillapítókkal kapcsolatban: addig kell emelni a dózist, amíg a betegnek megszűnik a fájdalma; elvi felső határ nincs. Hihetetlen, hogy egy idő után - nyilván a hozzászokás miatt - a halálos dózis többszörösét is el tudják viselni a betegek, nem lép fel légzéselégtelenség, stb.

A dózis emelését legtöbbször az elviselhetetlen mellékhatások korlátozzák. Kezdetben nagyon gyakori a hányinger és a hányás, amit azért általában gyógyszerekkel lehet enyhíteni, illetve egy-két héten belül magától elmúlik. Szintén gyakori - főleg idős betegeknél - valamilyen idegrendszeri melléhatás: hallucináció, zavartság, túlzott aluszékonyság, de bizonyos idő után hozzá lehet szokni a gyógyszerhez, és ezek a tünetek nem zavarják a beteget.

Van viszont egy olyan melléhatás, ami gyakorlatilag addig fennáll, amíg ezeket a gyógyszereket szedi valaki: a székrekedés. Ennek oka, hogy a morfinszerű fájdalomcsillapítók nem csak a gerincvelőben és az agyvelőben fejtik ki hatásukat, hanem a bélmozgásokért felelős idegeket is gátolják. Ennek következtében gyakorlatilag leáll a bél mozgása, a béltartalom átjutása lelassul, ilyenkor fokozottan felszívódik belőle a víz, így egy "besült", száraz széklet alakul ki. Előfordul, hogy valakinek 7-8 napig sincs széklete, nem mer enni, mert felpuffad, fájdalmai vannak, kínlódik. Sajnos néhány betegnél ez akkora problémát okoz, hogy inkább abbahagyja a fájdalomcsillapítók szedését, mert nem bírja elviselni a székrekedést. Ezzel kapcsolatban hatalmas előrelépést jelent egy új gyógyszer, ami kizárólag a bélben függeszti fel az opioidok hatását, az idegrendszerbe nem jut be: tehát megszünteti a székrekedést, anélkül, hogy a fájdalomcsillapító hatás megszűnne. Egyelőre az Egyesült Államokban és Kanadában regisztrálták ezt a szert, de hamarosan Magyarországon is minden bizonnyal törzskönyvezik - kérdés, hogy hogy alakul majd a támogatása.

Az invazív beavatkozásoknak milyen veszélyei lehetnek?

Lehetnek súlyos szövődmények: például a felsőhasi daganatoknál a vérzéstől, vesesérüléstől, bélsérüléstől, idegsérüléstől kezdve a végleges bénuláson keresztül sok minden felléphet. Megnyugtatásul annyit szoktunk tudni elmondani a betegeknek, hogy 26-27 éve végezzük az Országos Onkológiai Intézetben ezeket a beavatkozásokat, és a több száz eset során sikerült elkerülni a szövődmények kialakulását. Ez arra enged következtetni, hogy ha nagyon odafigyelünk, és maximális gondossággal járunk el, akkor nagy valószínűséggel ki lehet védeni ezeket a szövődményeket.

A különböző kiegészítő, illetve "alternatívnak" nevezett szereknek-módszereknek lehet szerepe a fájdalomcsillapításban?

Nehéz erre válaszolni. Mindig vannak csodaszerek, minden évben vannak divatok, rendkívül nehéz megmondani, hogy mi használ, mi mögött vannak tudományosan megalapozott eredmények. Sokszor felteszik a kérdést a betegek is, hogy mit szedhetnek - ha valami biztosan nem árt, és a beteg hisz benne, szerintem nem szabad megrendíteni a hitében. Én magam eléggé kétkedéssel fogadom ezeket a dolgokat, ráadásul a különböző csodaszereket néha 30-40-50 ezer forintokért árulják, amitől azért van rossz érzésem, mert ha ugyanezt a pénzt a beteg zöldségre-gyümölcsre, egészséges ételekre költené, valószínűleg legalább annyit nyerne...

A fájdalom érzete a lelki állapottal is összefügg - ezzel mennyire van módjuk foglalkozni az orvosoknak?

A fájdalmak mellett rengeteg félelme van egy daganatos betegnek: félelem a betegségtől, a fájdalomtól, a haláltól, hogy mi lesz a családtagokkal; ezek a félelmek aztán tovább ronthatják a fájdalmakat. Rendkívül fontos az ez irányú segítség. Az Intézetünkben szerencsére pszichológusok is dolgoznak, ami azért is nagyon fontos, mert vannak olyan fájdalmak, ahol pl. hipnózissal, illetve bizonyos pszichoterápiás módszerekkel lehet nagyon jelentős eredményt elérni. Fájdalomterápia lényegében pszichológus, pszichoterápia nélkül nem létezik, de az országban sajnos kevés a valóban ehhez értő szakember, ráadásul sokszor csak magánrendeléseken folynak ilyen kezelések, ami sokak számára nyilván nem elérhető.

Az orvos személyisége is már majdnem gyógyító tényező lehet. Sokszor mondják a betegek, hogy már az sokat segít és megkönnyebbülést jelent, ha csak türelmesen meghallgatják őket - és akkor még nem nyúltunk gyógyszerhez, stb. Erre viszont sajnos általában nincs lehetőség: zsúfoltak a rendelők, egy-egy betegre pár perc jut...

Hogyan működnek és hol érhetők el az ún. fájdalomambulanciák?

Magyarországon a hét minden napján dolgozó, kizárólag ilyen jellegű rendeléssel foglalkozó osztály nagyon hosszú ideig csak az Országos Onkológiai Intézetben volt. Nem tudom, jelenleg van-e még olyan hely az országban, ahol kizárólag ezzel foglalkoznak. Általában az aneszteziológiai osztályokon végeznek invazív fájdalomcsillapítást az egyéb műtétek között, illetve bizonyos helyeken heti egy-két napon tartanak fájdalomambulanciás rendelést. Az invazív eljárások közül van olyan, amit csak egy-két helyen tudnak az országban elvégezni. Országos intézet lévén mi el tudjuk vállalni mindenki kezelését, de sokszor nem jutnak el hozzánk, vagy a távolság miatt, vagy mert egyszerűen nem tudnak a lehetőségről.

A korszerű megoldást az jelentené, ha ún. multidiszciplináris fájdalomközpontok alakulhatnának, ahol nem egy vagy két orvos, hanem több szakorvos: ideggyógyász, idegsebész, reumatológus, aneszteziológus, pszichológus látná el a betegeket, megfelelő fekvő háttérrel, korszerű felszereléssel, stb. Jelenleg úgy tűnik, hogy ez Magyarországon nem tud megvalósulni.