Lehet még gyerekem?

2009. március 4.
  e-mail nyomtatás

Nemcsak nőgyógyászati, illetve férfi ivarszervi rákok, hanem egyéb daganatos betegségek kapcsán is felmerül a kérdés, hogy vajon vállalhat-e még gyermeket valaki a daganatos betegségből való gyógyulás után. Szakértőnket arról kérdeztük, hogy miként befolyásolják a különböző rákkezelések a fogamzóképességet, illetve, hogy mit tehet a még fogamzó korban lévő rákbeteg, ha szeretne gyermeket. Dr. Gundy Sarolta, az Országos Onkológiai Intézet genetikai tanácsadója, a Diagnosztikus Onko-Cytogenetikai osztály vezetője válaszolt.

Van-e olyan rákkezelési eljárás, illetve ráktípus, ami egyértelműen kizárja, hogy valakinek gyermeke szülessen?

Egy kicsit árnyalnám a kérdést. Természetesen, ha a reproduktív szervek - így a nőknél például a méh, mindkét petefészek, a férfiaknál mindkét here - sebészi úton eltávolításra kerülnek, természetes úton nem jöhet létre terhesség.

Ha az agy (hypotalamus, hypophysis) bizonyos daganatai miatt a nemi hormonok termelése megszűnt, és például ún. másodlagos "hypogonadizmus" alakul ki, szintén kis valószínűséggel következhet be természetes módon a fogamzás.

Ha valaki nagy dózisú kemo-, vagy sugárterápiás kezelést kapott, és az ivarsejtek termelése visszafordíthatatlanul nullára esett, szintén infertilitással kell számolnunk.

Utódvállalásra azonban még a legkritikusabb esetek egy részében is marad esély. A szakemberek már az onkoterápiás kezeléseket megelőzően is próbálnak a gyógyulás utáni időszakra is gondolni. Erre számos reprodukciós "átmentési" módszert dolgoztak ki az utóbbi évtizedekben, amelyek vagy a sebészi technika fejlesztésével, vagy az ún. "asszisztált reprodukciós eljárások", vagyis a mesterséges megtermékenyítés különböző módszereivel biztosíthatók.

Például, ha egy nőnek petefészek, vagy a méhnyakműtétje volt, megfelelő kezelés és beavatkozás mellett még alkalmas lehet egy gyermek kihordására.

Vagy ha egy férfi a hímivarsejtek termelési készségét teljesen elveszítette, neki sem kell lemondania az apaságról. A férfiak spermaszáma számos ok miatt csökkenhet daganatos betegség nélkül is, azonban a szakemberek állítása szerint, amíg akár csak egyetlen élő (normális morfológiájú és jól mozgó) spermium létezik, nem szabad azt mondanunk a betegnek, hogy biztosan nem lehet gyereke. Legfeljebb azt lehet mondani, hogy természetes módon nagy valószínűséggel nem sikerülhet a megtermékenyítés. Előfordulhat, hogy az ejakulátumban nem lehet kimutatni a spermium jelenlétét, de a hereszövetből biopsziás eljárással ilyenkor is izolálhatnak ivarsejteket, és az ilyen mintákból akár 20-25 százalékos valószínűséggel is jöhet létre terhesség.

Lehet előre tudni egy-egy rákkezelésnél, hogy meddőséget okoz-e?

Rengeteg tényező befolyásolja, hogy a kemoterápia, illetve sugárterápia után megszűnik-e a fogamzóképesség: például a beteg kora, hogy milyenek az életkilátásai, hogy milyen stádiumú a daganata, illetve, hogy milyen fajta és milyen hosszú kezelésen esik át. Számít az alkalmazott gyógyszerek támadási pontja, a besugarazni kívánt terület elhelyezkedése és a sugárterápia összdózisa. Meghatározó az is, hogy a betegség előtt elegendő volt-e a beteg spermaszáma, megfelelő volt-e a peteérése, a hormonális státusza. Egyénenként is változó, hogy mely kezelés kinél milyen hatást vált ki.

A problémát bonyolítja, hogy a kemoterápiás szereket általában kombinációkban használják. Az alkiláló kemoterápiás szerek és a reproduktív szervek területét érő magas sugárdózisok például nagy valószínűséggel okoznak reprodukciós zavarokat, terméketlenséget.

A daganatellenes szerek dózisát testsúly kilogramm és testfelület m2 alapján határozzák meg. Általában tudható, hogy mekkora az a dózis és mi az a szer, ami meddőséget okozhat. Erről az orvosnak fel kell világosítania a betegét, hiszen az onkológiai kézikönyvek, protokollok nagy része nem csak egyes szerekre, hanem a kumulatív dózisokra, a kezelési ciklusok számára, vagy a beteg korára (pl. 24 év alatt, 35 vagy 40 év felett) vonatkoztatva ismerteti, hogy azok a petefészkekre vagy a spermatermelésre miként hatnak: véglegesen vagy átmenetileg.

Minél hosszabb ideig tart egy kezelés, annál nagyobb a valószínűsége, hogy a terméketlenség nem visszafordítható. Például két-három kemoterápiás ciklus után még visszaállhat a spermaszám, illetve a gyermekkori tumor kezelését követően a petefészek működése és a ciklus lehet normális. Radikálisabb kezeléseknél statisztikailag jelentősen csökken a fogamzás esélye.

A kockázatbecslést nehezíti, hogy a herék és a petefészkek sok embernél aszimmetrikusan működnek: az egyik aktívabban, a másik gyengébben. Ez akkor jelent hátrányt, ha az erősebben működő szervet támadja meg a daganat és azt kell eltávolítani.

Kivédhetők-e valahogy a kezelések termékenységet érintő mellékhatásai?

A tudomány már több ilyen módszert ismer, de ezeknek csak egy részét alkalmazzák rutinszerűen és a humán gyakorlatban. Közülük sok még csak kísérleti stádiumban van, vagy klinikai kipróbálás alatt áll. Ha alkalmazzák is a módszert, a legtöbbjük rendkívül drága, vagy Magyarországon egyelőre még nem elérhető.

Jól ismert és hazánkban is már alkalmazott sebészi eljárás pl. a petefészek áthelyezése ("transzpozíciója") egy esetleges kismedencei besugárzást megelőzően. Ezzel kiküszöbölhető, hogy akár szórt sugárzás érje e fontos szervet A műveletet a has felnyitása nélkül, laparoszkópos eljárással végzik, és segítségével akár 80-90 százalékkal csökkenthető az ivarsejtek sugárterhelése. Megfelelő sugárvédelemmel, az ivarszervek takarásával műtét nélkül is védhető a fogamzóképesség.

Újabban sokat foglalkoznak a kemoterápia hatását kivédő szerek kutatásával. Léteznek olyan gyógyszerek, amelyek a tüsző- és sárgatest hormon termelését kontrollálják: például elnyomják a petefészek működését, és így a petesejt érés késleltetését akár 4-5 napra tudják biztosítani.

Nem csak a daganatellenes szerek, hanem azok mellékhatásait és késői hatásait vizsgáló és kiküszöbölő eljárások kutatása is igen intenzíven folyik; ami ma még nem elérhető, lehet, hogy 1-2 éven belül már hozzáférhetővé válik.

A kemoterápia, sugárterápia, hormonterápia után mennyivel szabad gyermeket vállalni?

Az onkológusok a kezelések után általában két évet szoktak javasolni, de a szakirodalom szerint minimum hat hónap kivárása ajánlott a férfiaknál és egy-két év a nőknél. A kemoterápia nem csak a beteg sejtekre hat, hanem az egész szervezet egészséges sejtjeire, így az ivarsejtekre is.

Milyen veszélyei vannak, ha valaki túl hamar a kezelések után esik teherbe, illetve nemz utódot?

Ez leginkább a betegség fajtájától függ és attól, hogy milyen szert milyen hosszú ideig kapott a beteg. Ha a kezelés az ivarsejteket is érte, megnő a különböző genetikai elváltozások, mutációk kialakulásának kockázata az utódokban. Vetélés, koraszülés, halvaszülés, vagy veleszületett rendellenesség fordulhat elő.

A fogamzást követően, a méhen belüli életben a gyógyszerek vagy a sugárzás ún. "teratogén" hatást indukálhat a magzatban, ami specifikus az egyes szereknél, és a magzatfejlődés különböző szakaszaiban is specifikusan hat. A legkritikusabb időszak mindig a várandósság első 12 hete, mert ilyenkor alakulnak ki a létfontosságú szervek. A kezelés hatása a 12. hét után is kockázatos lehet a magzatra, ilyenkor az idegrendszer és a normális növekedés lehet veszélyben. Az embrionális és a magzati fejlődést egyébként ugyanazon vizsgálati módszerekkel szokták ellenőrizni, mint szokványos állapotosság során, tehát nincs speciális, csak a szülő daganatával kapcsolatos magzati vizsgálat. Természetes, hogy a kockázat ezekben az esetekben nagyobb, tehát különös gonddal kell figyelni a lehetséges rendellenességek kiszűrésére.

Egy genetikai tanácsadás során mindig nagyon fontos, hogy a veszélyekről mind az apát, mind az anyát felvilágosítsák, bármelyikük is legyen a veszélyeztetett (a beteg). Az orvosi etika szerint a genetikai tanácsadás mindig köteles felhívni a figyelmet a lehetséges kockázatokra, akár ivarsejti (szülői), akár már magzati kockázatbecslést végzünk. A felvilágosítás mindig a klinikai genetikus kötelessége, a döntés pedig a szülők joga. Ha a kezelést követően rövid idő telt el, és a korai fogamzás mégis megtörtént, mindig a párnak kell eldöntenie, hogy miként határoznak az utód sorsáról.

Sokakban felmerül, hogy "ha én rákos vagyok, biztos, hogy a gyerekem is az lesz, vállalhatom-e ezt..." - milyen ráktípusoknál, milyen genetikai vizsgálatokra van lehetőség?

Az örökletes rákok csak a daganatos esetek 5-10 százalékában fordulnak elő.

Halmozódhat a családban a tüdőrák, a szarkóma, a petefészekrák, a vastagbélrák és a mellrák egyes típusai, de például a mellrákra hajlamosító gént öröklő családtagnak is csak 40-50 százalék az esélye arra, hogy valóban beteg lesz.

Az örökletes daganatok öröklött ivarsejti mutációk jelenlétéhez köthetők. Ilyenkor a beteg minden egyes testi sejtjében egy olyan öröklött mutációt hordoz. Ha ehhez élete folyamán még legalább 8-10 további gén mutációja társul, akkor az illető hajlama egy adott daganattípussal szemben megsokszorozódik.

Az Országos Onkológiai Intézetben folynak erre vonatkozó genetikai vizsgálatok, igen szigorú kritériumokhoz kötötten. A következő esetekben tekintik úgy, hogy örökletes daganat gyanúja merül fel:

  • a daganatok családi halmozódásában ún. "mendeli öröklésmenet" figyelhető meg,

  • szokatlanul korai életkorban jelenik meg a tumor,

  • ugyanazon személy több szervében keletkezik primer daganat,

  • különösen elsőfokú rokonokban (szülő, testvér, gyermek) azonos a daganat,

  • páros szervek esetében mindkét szervrészt érintő daganat van egy személyben.

Elég drága és elég komplikált vizsgálatokkal szűrhető, hogy kinél milyen génmutáció fordul elő, ráadásul hiába vizsgáljuk ezt a tudomány által ma már elérhető módszerekkel, azt nem tudjuk kizárni, hogy egy másik fajta, túlnyomórészt a környezet által indukált daganat ne alakulna ki a páciens élete során. Elvileg a fokozott rákhajlamra vonatkozó génvizsgálatokat akár már az anyaméhben is el lehetne végezni - például a magzatvízből -, de a rendkívül magas költségek, a szakmai és az etikai problémák mellett itt is fennáll a probléma, hogy minden betegséget lehetetlen kiszűrni.

Sajnos sok helyen alkalmaznak óriási pénzekért teljesen kritikátlanul különböző DNS teszteket - a szakmailag korrekt vizsgálatok mindig a Klinikai Genetikai Szakmai Kollégium módszertani levelei, illetve humángenetikai törvény iránymutatása alapján történnek.

Mit tegyen az a beteg, aki tudja, hogy még szeretne gyereket?

A várandósság elősegítésével foglalkoznak az ún. "asszisztált reprodukciós" nőgyógyászati részlegek, meddőségi központok, illetve petesejt-, embrió-, petefészekszövet és ondó krioprezerválást (mélyfagyasztást) végző és tároló sejtbankok. A daganatos betegnek mindenképpen érdemes kikérni az onkológus kezelőorvos tanácsát, hogy milyen kilátásai vannak a gyermekáldásra, hová forduljon ezügyben (nőgyógyászat-meddőségi központ, andrológia, genetikai tanácsadás, stb.).

Sokféle módszert alkalmaznak az asszisztált reprodukció során. Az IVF (in vitro fertilizáció) módszer a petesejt hímivarsejttel történő szervezeten kívüli megtermékenyítése. Ismert még az ICSI (intracitoplazmatikus sperma injekció) eljárás ilyenkor a petesejtbe fecskendezik be a spermiumot. Az ET (embrió transzfer) módszer azt jelenti, hogy az embriót ültetik be a méhbe, az IUI (intrauterin inszemináció) eljárás során a megfelelő fogamzási időpontban fecskendezik be a hím ivarsejteket a méhbe.

Ma már a fiatal lányoknál-nőknél a petesejt nyerésén kívül olyan technika is létezik, hogy az egészséges petefészek szövetet még kezelés előtt kioperálják, azt lefagyasztják, és amikor már vállalható a terhesség, visszaoperálják. Ebben a technikában nagyon érdekes, hogy a szövetet nem feltétlenül az eredeti helyére, hanem pl. az alkarba ültetik be. Ez utóbbi eljárás még nagyon kezdeti stádiumban van, de információim szerint az Országos Onkológiai Intézetben is próbálkoznak e technika kifejlesztésével.

Az ondó "kriokonzerválása" és a lombikprogram jól megoldott Magyarországon, de a petefészek szövet és a petesejt lefagyasztása - ahogy másutt is - még "gyerekcipőben" jár. Technikailag nehéz ugyanis megoldani a fagyasztást és a felolvasztást úgy, hogy a petesejt vagy a petefészek szövet megőrizze eredeti funkcióját, fiziológiai és genetikai tulajdonságait.

Amennyiben a későbbi gyermekvállalásnak ellenjavallata nincs, a betegség természete, a kezelés jellege azt megengedi és jók a beteg életkilátásai is, akkor az ivarsejteket még a kezelés előtt fagyasztassák le, hiszen így a mesterséges megtermékenyítés során a még "kezeletlen" sejteket tudják majd felhasználni.

Bár a reprodukciós medicina egyre újabb technikákat tökéletesít, a "normál" (nem daganatos) meddő házaspároknál is csak 30-35 százalékra tehető a sikeres fogantatások aránya.

Hogyan dönthető el, hogy valaki, vagy egy pár meddő-e?

Akkor tekintenek meddőnek egy házaspárt, ha egy éven keresztül nem sikerül természetes úton a fogantatás. A tévhitek ellenére ebben a férfiaknak és a nőknek nagyjából ugyanakkora a szerepe. 40-40 százalékban valamelyik fél, vagyis vagy a férfi, vagy a nő meddő, 20 százalékban pedig a párnál közösen áll fenn valamilyen gátló tényező.

A KSH adatai szerint még az egészségesek között is, akik semmiféle daganatos betegségen és/vagy kezelésen nem estek át, kb. 150 ezerre tehető a meddő párok száma. Ez azt jelenti, hogy a házaspároknak mintegy 25-28 százaléka - minden negyedik pár - küzd valamilyen meddőségi problémával. Ez az arány a daganatos betegek között természetesen még nagyobb. Ha összevetjük a meddő párok számát és az évente kezelésre jelentkezőket, akkor kitűnik, hogy vagy az információhiány nagymértékű, vagy pedig a pénz kevés, amit egy-egy pár a meddőségi problémája megoldására tud "költeni".

Mit vizsgálnak egy meddőségi centrumban?

A meddőségi centrumokban a vizsgálatok a következők tisztázására irányulnak:

a férfiaknál

  • a sperma vizsgálata: mennyiségi, fizikális, kémiai, biokémiai kritériumok szerinti megítélése (20 millió az átlagos spermaszám)

  • mikrobiológiai vizsgálatok: baktériumtenyésztés és egyéb mikrobiológiai vizsgálat tünetek jelentkezése esetén

  • urológiai vizsgálatok: herebiopszia, érvizsgálat, herevisszeresség kimutatása

a nőknél

  • testhőmérséklet mérése az ovuláció megítélésére

  • speciális hormonvizsgálatok

  • méhnyálkahártya-biopszia az ovuláció megítélésére

  • ultrahangvizsgálat a tüszőnövekedés kimutatására, nyomon követésére

  • mikrobiológiai és szerológiai vizsgálatok fertőzések kimutatására

  • a petevezetők átjárhatóságának vizsgálatára, fibroma, mioma, összenövések kimutatására

Hogyan alakul a különböző "asszisztált reprodukciós" eljárások finanszírozása?

Az állami intézményekben a meddőség okainak kivizsgálását ingyen végzik, a magánintézetekben ezt rendszerint a betegek fizetik.

A további kezeléseket illetően változó a kép. A lombikbébi kezelést megelőzheti az inszeminációs kezelés; ezt egyes intézmények -akik az OEP-pel szerződést kötöttek - ingyen végzik, mások a beteggel fizettetik meg. Magát a lombikbébi kezelést általában térítésmentesen lehet igénybe venni: 5 lombikbébi ciklust támogat az OEP. Egy kezelés ára egyébként OEP támogatás nélkül -információim szerint - kb. 300 ezer forint.

A kezelések során alkalmazott gyógyszerek támogatása nem teljes körű. A peteérést serkentő stimuláló szereket általában 50 százalékos támogatásban részesítik, míg a kúra során alkalmazott egyéb készítményekre semmiféle támogatás nincs. Egy klasszikus lombikbébi ciklus gyógyszeres költsége 80-200 ezer forint lehet.

A támogatás, vagy annak mértéke teljesen független attól, hogy a reprodukciós képességek hátterében mi áll, vagyis a daganatos betegek semmilyen többlet-támogatásban nem reménykedhetnek.

Szomorú, hogy az OEP teljes mértékben finanszírozza az abortuszokat, vagyis segítséget nyújt ahhoz, hogy valakinek ne szülessen gyermeke, de sajnos - a világ több más országához hasonlóan - csak korlátozott mértékben támogatja azokat, akik meddők, és mégis mindent megtesznek azért, hogy kisbabájuk lehessen.

e-mail nyomtatás

Tisztelt Olvasónk! Felhívjuk a figyelmét, hogy anyagaink tájékoztató és ismeretterjesztő jellegűek, így nem adhatnak választ minden olyan kérdésre, amely egy adott betegséggel vagy más témával kapcsolatban felmerülhet, és főképp nem pótolhatják az orvosokkal, gyógyszerészekkel vagy más egészségügyi szakemberekkel való személyes találkozást, beszélgetést és gondos kivizsgálást.

Ajánló

Ajánló