A minőségi vastagbéltükrözés gyakorlati kérdései

2009. november 26.
  e-mail nyomtatás

A Magyar Onkológusok Társasága XXVIII. kongresszusán, az onkológiai szűrővizsgálatok tapasztalatait és perspektíváit tárgyaló szekcióban Dr. Schwab Richard (Kelen Kórház Gasztroenterológia, KPS Diagnosztika) "A minőségi endoszkópos szemlélet gyakorlati kérdései" című előadásában a mindennapi ambuláns klinikai gyakorlatban végzett vastagbéltükrözés (kolonoszkópia) hatékonyságának és biztonságosságának minőségbiztosításához szükséges nemzetközi ajánlásokat ismertette, valamint beszámolt munkacsoportjuk ezen a területen szerzett 4 éves tapasztalatairól.

A vastagbélszűrés "aranystandard"-jának nevezett kolonoszkópia minőségbiztosítása az elmúlt évtizedben a nemzetközi szűrési programok tapasztalatai alapján a szakmai érdeklődés frontvonalába került, miután nagy klinikai tanulmányok hívták fel rá a figyelmet, hogy az egyes centrumok és orvosok milyen drámai különbséggel ismernek fel polipokat - mirigyhám eredetű jóindulatú daganatokat -, illetve, hogy a már kialakult rosszindulatú daganatok el nem hanyagolható része marad rejtve a vizsgálat során. Konkrétan egy francia tanulmány szerint a vastagbélrákos betegek 2-6%-nak volt 3 éven belül kolonoszkópiája. A minőségbiztosítás tehát elengedhetetlen és az endoszkópos centrumok és orvosok akkreditációját az eredményességhez kell majd kötni.

Az elmúlt években készült nemzetközi ajánlások egyértelműen listázzák ezeket a követelményeket, melyek közül talán az egyik legfontosabb az az arányszám, amely azt mutatja meg, hogy az elvégzett kolonoszkópiás vizsgálatok hány százalékában sikerült a vastagbelet annak teljes hosszúságában - vagyis a vakbélig (coecum) - megvizsgálni. Egy nagy amerikai tanulmány szerint a kolonoszkópiát végző orvosok csupán 55 százaléka érte el 90 százalékos gyakorisággal a vastagbél legfelső régióit, ami a cikk szerint jól minősíti az endoszkópiát végző orvos technikai tudását. USA-beli adatok szerint az orvosok 8 százaléka a 80 százalékos sikermutató alá esik, ugyanakkor a legjobb orvosok sikermutatója konzisztensen 95 százalék feletti. A sikertelen intubáció okai közt szerepel a fájdalom, illetve a megtévesztő anatómiai viszonyok nem megfelelő értékelése.

A nemzetközi ajánlás alapján a minőségi kolonoszkópia további feltételei: a sterilitás (melyet a napi vizsgálatszám maximalizálása, illetve az egyes vizsgálatokra fordított minimális idő meghatározása, valamint az eszközök minőségére és sterilizálására vonatkozó előírások biztosítanak); a 100 százalékos kép és adatrögzítést jelentő pontos dokumentáltság; a betegutak monitorozása (minden elváltozás szövettani feldolgozása és szoros együttműködés a patológusokkal, sebészekkel); a betegek megelégedettségének mérése (95 százalék felett legyen), valamint a betegek utánkövetése és az ehhez kapcsolt minőségbiztosítás. Ennek egyik triviálisnak hangzó, de sok bonyodalmat okozó része, hogy a beteg kézhez kapja a vizsgálati leleteket: a sokszor napokkal, akár 1-2 héttel később érkező szövettani feldolgozást is, valamint írásos és részletes szóbeli tájékoztatást is kapjon arról, hogy mit tehet a másodlagos daganat-kialakulás ellen, mikor kell kontrollra jönnie, szükséges-e később újabb vastagbéltükrözés és ha igen, várhatóan milyen gyakorisággal.

A kolonoszkópiás vizsgálatok egy másik fontos paraméterét is előírásszerűen rögzíti a nemzetközi ajánlás: eszerint az úgynevezett coecum withdrawal lehetőleg 8 perc, de mindenképp legalább 6 perc legyen. Vagyis a vizsgálatot végző orvos legkevesebb 6 percet kell arra szánjon, hogy az endoszkópot a vastagbélből kifelé húzva is átvizsgálja a bélfalat. Ennek azért van nagyon nagy jelentősége, mert nemzetközi tanulmányok mutatnak rá arra, hogy az ennél rövidebb ideig tartó "visszahúzás" során a polipok mintegy 30 százaléka felderítetlen maradhat.

A Kelen kórház munkacsoportja 2005 februárja és 2009 júliusa között összesen 421 kolonoszkópiát végzett aneszteziológus vezette teljes altatásban. A páciensek között 187 nő és 234 férfi volt, az átlagéletkoruk 49.8 év volt. A vizsgálatok 100 százalékában sikerült a vakbélig végigvizsgálni a vastagbelet. (Kivéve az olyan eseteket, amikor például a tumor olyan szűkületet okozott egy adott bélszakaszon, ami az e fölé eső szakaszok vizsgálatát fizikailag lehetetlenné tette, amikor is minden esetben CT vizsgálat és műtét is megerősítette a diagnózist.) Invazív beavatkozás (például polipok eltávolítása, illetve tumorgyanús képletből, nyálkahártyából szövettani mintavétel) az esetek 63,9 százalékában történt. A vizsgálatok időtartama átlagosan 35 perces volt, a betegek 93,6 százalékának közérzete a vizsgálat után kitűnő volt, csak 6,2 százalékuk számolt be kisebb hasi fájdalomról, szelességről vagy enyhe émelygésről. Komoly aneszteziológiai szövődmény egyetlen beavatkozás közben sem lépett fel. Egy Crohn-beteg invazív vizsgálata után több, mint 48 órával később lépett fel az egyetlen komoly endoszkópos szövődmény, mely a gyulladt vékonybélből vett szövetmintavétel  után kialakult vérzést jelentett. A beteg újra kórházba került, de műtéti beavatkozásra nem volt szükség, konzervatív kezelés nyomán a vérzés megszűnt és a beteg távozhatott a kórházból. Kisebb endoszkópos szövődmény (tartós puffadás, görcs) is csak az esetek 2 százalékában lépett fel.

"Tudomásom szerint a legnagyobb hazai tapasztalatról adtunk számot propofol altatásban végzett, minőségbiztosított kolonoszkópos vizsgálati szériáról. Ezek minden tekintetben megfelelnek a legjobb nemzetközi gyakorlatnak. Az altatásnak nagy jelentőségét látom abban, hogy az esetek valóban 100%-ban el tudtunk jutni a vastagbél végéig, hiszen az úgynevezett bódításban, vagy akár anélkül végzett kolonoszkópia esetén a páciens fájdalmai limitálják a technikailag nehéz szakaszokon való átjutásra fordítható időt, például összenövések esetén, másrészről a fájdalom miatti esetleges kényszermozgások növelhetik az egyéb szövődmények gyakoriságát. Mindezek miatt az endoszkópos team hajlamos lehet mielőbb befejezni a mindenki számára kellemetlen vizsgálatot. Relaxált, alvó beteg mellett ilyen probléma nincs. Nyugodtan fel lehet fújni a vastagbelet, a redők elsimulnak, és kompromisszum-mentesen lehet átvizsgálni a redők mögötti területeket is" - fejtette ki Schwab.

"A nemzetközi ajánlások egyébként arra is kitérnek, hogy milyen gyakorisággal várhatók az átlag-népességben szövettanilag is igazolt polipok (a konferencián prezentált anyagban összesített valamennyi polip szövettani vizsgálata megtörtént), ami a mi statisztikáinkkal teljesen egybevág. A betegeinket utánkövetjük, természetesen végleges eredményt 5-10 év múlva lehet mondani, akkor mikor kiderül, hogy valóban mindet megtaláltuk-e, és a betegeink valóban visszajönnek-e mind" - tette hozzá Schwab. A fájdalommentes vizsgálat ugyanis abból a szempontból is nagyon lényeges, hogy a kontrollt igénylő elváltozások miatt (műtétek utáni kolonoszkópos felülvizsgálatok, gyulladásos bélbetegek követése, stb.) a betegek megfelelő időben újra vizsgálatra kerüljenek és egy esetleges traumatikus élmény ne riassza el az életmentő kontrolloktól a pácienseket. "Így éppen azokat a magas kockázatú betegeket veszítenénk el a követésből, akik esetében a legfontosabb lenne az ismételt vizsgálat" - mondta Schwab. Az eltávolított polipok ugyanis kiújulhatnak és pl Colitis Ulcerosaban 10 év után nagymértékben emelkedett daganatrizikót jelentenek.  Ez személyreszabott, akár évente kolonoszkopiával végzett követést tesz szükségessé.

"Elképzelésünk szerint nagyon nagy jelentősége van az altatásnak, és a minőségbiztosított endoszkópiának. Természetesen a szakma szabályai szerinti ún. prospektiv összehasonlító, randomizált vizsgálatok szükségesek az éber szedációban, illetve fájdalomcsillapítás nélkül végzett vizsgálatok rövid és hosszú távú hatékonyságának összehasonlítására. Addig is a legfontosabb, hogy vastagbélrák szűrővizsgálat történjen minden 50 év feletti honfitársunknak. Az ugyanis biztos, hogy a legkisebb költséggel így tudjuk a legtöbb életévet megmenteni. A megelőzést és a korai diagnosztikát mindenki számára egyénre szabottan kell meghatározni, ami azt is jelenti, hogy bizonyos esetekben biztos, hogy a kolonoszkópia a legjobb, bizonyos esetekben pedig, - ahol nagyon alacsony a kockázat - véleményem szerint valószínűleg nem a kolonoszkópia lesz a leghatékonyabb eljárás" - fogalmazott Schwab.
e-mail nyomtatás

Tisztelt Olvasónk! Felhívjuk a figyelmét, hogy anyagaink tájékoztató és ismeretterjesztő jellegűek, így nem adhatnak választ minden olyan kérdésre, amely egy adott betegséggel vagy más témával kapcsolatban felmerülhet, és főképp nem pótolhatják az orvosokkal, gyógyszerészekkel vagy más egészségügyi szakemberekkel való személyes találkozást, beszélgetést és gondos kivizsgálást.