Sugársebészeti lehetőségek az agydaganatok kezelésében

Illyés András 2010. május 3.
Megosztás:

A Magyar Rákellenes Liga legutóbbi betegklubján dr. Szeifert György idegsebész szakorvos, a Semmelweis Egyetem Idegsebészeti Tanszékének és a Péterfy Baleseti Központ Idegsebészeti Osztályának munkatársa tartott előadást az agydaganatok sugárkezelési lehetőségeiről. Kiderült, hogy mi a különbség a Debrecenben alkalmazott rotációs gamma szisztéma és az eredeti gammakés között, és hogy milyen módon károsítja az agydaganatok örökítőanyagát az Országos Onkológiai Intézetben használt lineáris gyorsító berendezés. Hazánk továbbra sem rendelkezik a klasszikus gammakéssel, annak ellenére, hogy a szakorvosok mindent megtesznek ennek érdekében.

Agydaganatok bármilyen életkorban előfordulhatnak, és sajnos megelőzni sem lehet őket, hiszen nem ismerjük a betegség kiváltó okait. Ha már kialakult a tumor, akkor alapvetően három kezelési módszer jöhet szóba: a műtét, a sugárkezelés és a kemoterápia. Mindig a daganat szövettani típusa határozza meg, hogy az adott betegnél ezeket milyen kombinációban alkalmazzák.

Ha a képalkotó vagy a szövettani vizsgálatok egyes, illetve kettes stádiumú daganatra utalnak, akkor az orvosok alaposan mérlegelik, hogy mennyire legyen agresszív a kezelés. Az operáció esetében gondolni kell arra, hogy hosszú éveket nyerhet a beteg, emellett azonban számos agyi működési zavar is létrejöhet. Az egyes típusú daganatok elég ritkák, és sokszor nem is igényelnek beavatkozást, a második típusú tumoroknál pedig a daganat mérete dönti el, hogy szükséges-e az operáció. Ha nem, akkor sokat segíthetnek azok a modern sugársebészeti módszerek, amelyek hazánkban is elérhetőek a betegek számára: ezekről beszélt a Magyar Rákellenes Liga betegtalálkozóján dr. Szeifert György idegsebész, aki a jelenlegi legmodernebb sugárterápiás készülék, a gammakés használatában is komoly jártassággal rendelkezik.

A minimális beavatkozással járó agysebészettől a sugárkezelésig

Az 1950-es és 60-as évekre tehető annak az irányzatnak a kialakulása, amelyet minimális beavatkozással járó sebészetnek (minimal invasive surgery) nevezünk. Ennek célja, hogy az idegsebészek a szervezet szempontjából a legkevésbé ártó módon legyenek képesek azonosítani az agy kórfolyamatait, illetve eltávolítani, vagy más módon kezelni ezeket az elváltozásokat. Ebben a magyar orvosok is élen jártak: az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben például már a 2000-es évek elején sikerült olyan beavatkozást végezni, amelynek során egy "fél ökölnyi" daganat eltávolítása is lehetővé vált a koponyán ejtett igen kisméretű nyíláson keresztül (ezt nevezik kulcslyuk-sebészetnek, hiszen a koponyán vágott nyílás leginkább egy kulcslyuk méretére hasonlít). Ezt a műtéti eljárást kellett tovább pontosítani ahhoz, hogy a lehető legjobban meghatározható legyen a beavatkozás helye, emellett a lehető legkevesebb ép agyállomány károsodjon egy-egy beavatkozás során.

Bár a kulcslyuk-sebészettel nagyszerű eredmények érhetőek el, szinte az irányzat kialakulásával egy időben már felmerült, hogy egyes beavatkozásokat talán a koponya felnyitása nélkül is el lehetne végezni. Ezt a gondolatot 1951-ben a svéd Karolinska Intézet professzora, Lars Leksell vetette fel elsőként: a később egyre tökéletesebbé tett módszert sztereotaxiás sugársebészetnek nevezik. Az eljárás első formájának lényege az volt, hogy egyetlen, kívülről adott, nagy dózisú sugárnyalábbal pusztítsák el az agyban fejlődő daganatot. Ez egy alapvető különbség a hagyományos onkológiai sugárkezeléshez képest, hiszen ott az egészséges és a daganatos szövetek eltérő sugárérzékenységére alapoznak, több, apró frakcióra elosztott besugárzással. Az agydaganatok sugárkezelésénél viszont alapvető cél, hogy az ép idegszövetek lehetőleg egyáltalán ne kapjanak sugárterhelést, hiszen igen érzékeny és sérülékeny szövettípusról van szó - mondta dr. Szeifert György.

A háromdimenziós térbe helyezett keretrendszerrel - erre utal a "sztereotaxiás" elnevezés - már milliméteres pontossággal meg lehetett határozni, hogy hol van az agyban a keresett elváltozás. A koponyára helyezett eszközt elsőként arra használták, hogy miután meghatározták a daganat helyét, a koponyán ejtett nyíláson (a már említett kulcslyukon) behatolva próbálták megsemmisíteni a daganatot. Leksell azonban nem elégedett meg ennyivel, szerette volna, ha a sikeres kezeléshez egyáltalán nem kell sebet ejteni a koponyán.

A gammasugárzás lett a megoldás

Leksell végül a gammasugárzásban találta meg azt, amit keresett: a gammasugárzás biológiai és fizikai tulajdonságait tekintve megegyezik a röntgensugárzással, így kisebb dózisban adva az agyszövetet sem károsítja. A gammasugarak a kobaltizotópok instabil magjainak bomlásából származnak: a létrejövő energiacsomagok (fotonok) a daganatos sejtek örökítőanyagát (DNS-ét) képesek károsítani. Ezzel akadályozzák meg, hogy a sejtek osztódásával tovább növekedjen a tumor.

A sikeres kezelés érdekében már kezdetben is többféle sugárzási módszerrel próbálkoztak, és ma is több olyan eszköz létezik, ami lehetségessé teszi az agydaganatok elektromágneses hullámokkal történő elpusztítását. Ezek egyike a Leksell-féle gammakés, illetve ennek egy forgó változata (Rotating Gamma System), amelyet hazánkban is használnak Debrecenben. Ez ugyan nem egyezik meg a hagyományos típusú és világszerte alkalmazott gammakéssel, de ez a készülék is megfelelő hatékonyságú sugárkezelést tesz lehetővé az agydaganatok jelentős részénél (a készülék hiányosságait lásd lejjebb).

Egy további sugársebészeti eljárás a röntgensugarakat alkalmazó lineáris gyorsító (LINAC), amelyet 1991-óta alkalmaznak az Országos Onkológiai Intézetben idegsebészeti célokra. A Szent János Kórházban használják továbbá a koponyán keresztül beültethető jódizotópos módszert is (orvosi elnevezéssel intersticiális brachyterápia). Az utóbbi módszert tréfásan "a szegény ember gammakésének" is nevezik az orvosok, de természetesen ezzel is számos beteg élete menthető meg.

Terápia gammakéssel és lineáris gyorsító berendezéssel

Hogyan óvható meg az ép agyállomány a lineáris gyorsítók és a gammakés használatával? Leksell egyszerű, de annál zseniálisabb ötlete, hogy a sugárforrást egy félkörívre felszerelve mozgatta. A kör középpontjába helyezett daganat így mindig kap sugarat, a daganatot övező egészséges szövetek azonban megóvhatóak a túlzott sugárterheléstől. A modern gyorsítók ugyanezt az elvet követik: ehhez előbb ki kell számítani, hogy a daganat hogyan helyezhető a sugárnyaláb középpontjába, a sugárforrás folyamatos forgatásával pedig elkerülhető, hogy az egészséges agyszöveteket a minimálisnál nagyobb sugárterhelés érje.

A Leksell-féle gammakés a lineáris gyorsítókkal ellentétben nem mozgó, hanem statikus sugárforrást alkalmaz. Ebből viszont nemcsak egyet, hanem több, kis energiájú sugárforrást szerelnek egy félgömb alakú sisakra (egészen pontosan 201 nyalábot). A sugarak így egyenként szintén nem jelentek veszélyt az egészséges agyszövetekre, de a középpontban összeadódva már képesek a tumor elpusztítására. A kezelés ezzel az eszközzel mindössze egy-két órát vesz igénybe. Igen komoly előny továbbá, hogy egyetlen alkalom is elegendő a daganatsejtek örökítőanyagának roncsolására (a lineáris gyorsítóval végzett sugársebészeti kezeléseknél szintén egy ülésre van szükség). A készülék 0,3 milliméteres találati pontosságot tesz lehetővé. Az agydaganatok sugársebészeti terápiájában a gammakéssel végzett kezelést tekintik az "arany standardnak", vagyis a világon jelenleg elérhető legmegbízhatóbb módszernek - mondta dr. Szeifert.

Miben különbözik egymástól a gammakés és a lineáris gyorsító berendezés?

Az első fontos különbség, hogy a gammakést idegsebészek fejlesztették ki agyi kórképek gyógyítására, a lineáris gyorsító pedig a modern onkológus-sugárterápiás szakma technikai bázisát jelenti. A második, hogy míg a gammakés alapja az izotópok használata, addig a lineáris gyorsító elektromágneses úton, "saját maga" állítja elő a sugárzást. Végül, a gammakés csak a koponyán belüli (esetleg a felső nyakcsigolyák területén lévő) betegségek kezelésére alkalmas, a lineáris gyorsítóval végzett sztereotaxiás sugársebészet viszont - bizonyos korlátok között - a test más részén is (például a gerincen) alkalmazható. A lineáris gyorsító ezen kívül alkalmas más típusú, nem sztereotaxiás sugárterápiás idegrendszeri és teljes testi besugárzások elvégzésére is.

A tapasztalatok és az elért eredmények alapján a hatékonyság szempontjából nincs lényegi eltérés a két berendezés között. Az indikációs területek az esetek több mint 90%-ában átfedik egymást.

Hazánknak is szüksége lenne egy hagyományos gammakésre

A hagyományos gammakés beszerzése már több mint tíz éve húzódó kérdés Magyarországon."Hazánk még mindig nem rendelkezik a Leksell-féle hagyományos gammakéssel, annak ellenére, hogy a környező Európai országokban már csaknem mindenhol alkalmazzák a készüléket. Prágában 14 éve érhető el ez a kezelési mód, Ausztriában pedig 16 éve (két központ is működik). Azóta Zágráb, Ankara, Bukarest, Moszkva, Szentpétervár, Kijev is hozzájutott a készülékhez. Természetesen hazánknak is szüksége lenne egy ilyen berendezésre, azt azonban nem tudjuk, hogy végül mikor nyílik mód a beszerzésére" - mondta dr. Szeifert.

"Debrecenben szerencsére üzemel egy hasonló, kínai kutatók által fejlesztett, mozgó alkatrészeket is tartalmazó készülék, amellyel az eredeti gammakéshez hasonló módszerrel lehet kezelni a betegeket. A hatékonysága ennek az eszköznek is megfelelő az esetek többségében, bonyolultabb tervezést igénylő, komplikáltabb beavatkozásokra azonban kevés tapasztalattal rendelkezik. A másik probléma az, hogy a kezelési eredményeket nem lehet nemzetközi szinten összehasonlítani, hiszen csaknem mindenhol a hagyományos, Leksell-féle gammakést alkalmazzák, amellyel már több mint 500 000 beteget kezeltek világszerte. Zseniális előrelátása volt a gyártó cégnek, hogy az indulástól kezdve a világ különböző pontjain működő gammakés-centrumokat Stockholmban egy központi komputerben összekapcsolták, ahol valamennyi kezelt beteg adatai megtalálhatók. Az eredményeket félévente megküldik a kezelő egységeknek, ami az interneten a nyilvánosság számára is hozzáférhető. Mindez nagyban növelte a módszer iránti bizalmat. A többi sugársebészeti szisztémánál azt sem tudtuk kideríteni egy tudományos feldolgozás során, hogy hány beteget kezeltek a különféle eljárásokkal" - válaszolta a betegklub résztvevőinek kérdésére az idegsebész szakorvos.

Mikor alkalmazható a sugársebészeti kezelés?

A sugársebészeti kezelés a 3 centiméteres átmérőjű, vagy a 10 cm3-nél kisebb térfogatú elváltozások esetén alkalmazható sikerrel és biztonsággal. Ennél nagyobb daganatok esetében számolni kell a nemkívánatos sugármellékhatásokkal, ezért első lépésként hagyományos sebészi megkisebbítés és a maradék rész besugárzása a bevett eljárás. Az agytumorok nagy többsége jól reagál sugársebészeti beavatkozásra, bár ez többnyire a szövettani típustól függ.

A tapasztalatok és a tervezési módszerek fejlődésével újabban számos, korábban sugárrezisztensnek tartott neoplazmáról derül ki, hogy az egyszeri, nagydózisú fókuszált besugárzással már elpusztíthatók (a neoplazma kóros új képződményt, daganatot jelent). Ezt a kezelési formát az agyi áttéti daganatok (metasztázisok), a schwannomák (agyidegdaganatok), a meningeomák (agyburoktumorok) és az agyalapi mirigy tumorai esetében alkalmazzák a leggyakrabban. Annak eldöntésére, hogy a lehetséges sugársebészeti módszerek közül melyiket célszerű alkalmazni, olyan kiemelkedő nemzetközi tekintéllyel bíró, vezető sugársebészeti centrumok tapasztalatára és véleményére érdemes hagyatkozni, ahol valamennyi eljárás és berendezés rendelkezésre áll. Ilyen központ például az USA-beli Pittsburgh Egyetemen az Image-guided Stereotaxic Radiosurgery Center, a világ gammakés-oktatóközpontja ("teaching center"). Itt számos LINAC-alapú sugársebészeti kezelést is végeznek, de a kényesebb, nagy sugárérzékenységű régiókban - például a látóideg vagy a Török-nyereg környezete - kizárólag a Leksell-féle gammakést alkalmazzák, csak ebben bíznak - emelte ki dr. Szeifert.

Fontos elődök az orvostudomány és az idegsebészet fejlődésében

A központi idegrendszer és az emberi test első anatómiai képstruktúráját Leonardo da Vinci alkotta meg a tizenhatodik század elején: ez a Codici di Anatomia, és ebben már találunk olyan rajzokat, amik az agy háromdimenziós szerkezetét mutatják be. Az 1508-1509-ben megjelent gyűjtemény talán az első fontos lépés volt afelé, amit ma modern idegsebészeti képalkotásként ismerünk. Leonardo ábrái 7-8 igen részletes boncolás leletei alapján készültek: a rajzok nélkülözhetetlenek voltak ahhoz, hogy az orvosok később még alaposabban megismerhessék az agy anatómiáját.

A következő lépést a brüsszeli születésű Andreas Vesalius tette meg, aki már tudományos szempontból is fontosnak tekinthető gyűjteményt adott közre. A boncolások ezután egy ideig szüneteltek, és csak Giovanni Battista Morgagni kezdett ismét részletesebb vizsgálatokba. Morgagni már a betegségek klinikai tüneteit is megpróbálta hozzárendelni az agyi struktúrákhoz, emiatt őt tekintik a kórbonctan (patológia) megalapítójának. A tizenhetedik századtól kezdve aztán rohamos fejlődésnek indult az orvostudomány, és vele az idegsebészet is. A modern vizsgáló módszerekkel - CT (komputer tomográf), MRI (mágneses rezonanciás képalkotás), PET (pozitron emissziós tomográf) - mára minden korábbi elképzelést felülmúló képek készíthetőek - agyunk belső szerkezetéről. A koponyát így nem kell felnyitnunk ahhoz, hogy lássuk a belsejét, és erre szerencsére a sikeres kezeléshez sincs minden esetben szükség.

Tisztelt Olvasónk! Felhívjuk a figyelmét, hogy anyagaink tájékoztató és ismeretterjesztő jellegűek, így nem adhatnak választ minden olyan kérdésre, amely egy adott betegséggel vagy más témával kapcsolatban felmerülhet, és főképp nem pótolhatják az orvosokkal, gyógyszerészekkel vagy más egészségügyi szakemberekkel való személyes találkozást, beszélgetést és gondos kivizsgálást.

Hírek az Avemarról:

Ajánló