Nemcsak nőgyógyászati, illetve férfi ivarszervi rákok, hanem egyéb daganatos betegségek kapcsán is felmerül a kérdés, hogy vajon vállalhat-e még gyermeket valaki a daganatos betegségből való gyógyulás után. Szakértőnket arról kérdeztük, hogy miként befolyásolják a különböző rákkezelések a fogamzóképességet, illetve, hogy mit tehet a még fogamzó korban lévő rákbeteg, ha szeretne gyermeket. Dr. Gundy Sarolta, az Országos Onkológiai Intézet genetikai tanácsadója, a Diagnosztikus Onko-Cytogenetikai osztály vezetője válaszolt.
Van-e olyan rákkezelési eljárás, illetve ráktípus, ami egyértelműen kizárja, hogy valakinek gyermeke szülessen?
Egy kicsit árnyalnám a kérdést. Természetesen, ha a reproduktív szervek - így a nőknél például a méh, mindkét petefészek, a férfiaknál mindkét here - sebészi úton eltávolításra kerülnek, természetes úton nem jöhet létre terhesség.
Ha az agy (hypotalamus, hypophysis) bizonyos daganatai miatt a nemi hormonok termelése megszűnt, és például ún. másodlagos "hypogonadizmus" alakul ki, szintén kis valószínűséggel következhet be természetes módon a fogamzás.
Ha valaki nagy dózisú kemo-, vagy sugárterápiás kezelést kapott, és az ivarsejtek termelése visszafordíthatatlanul nullára esett, szintén infertilitással kell számolnunk.
Utódvállalásra azonban még a legkritikusabb esetek egy részében is marad esély. A szakemberek már az onkoterápiás kezeléseket megelőzően is próbálnak a gyógyulás utáni időszakra is gondolni. Erre számos reprodukciós "átmentési" módszert dolgoztak ki az utóbbi évtizedekben, amelyek vagy a sebészi technika fejlesztésével, vagy az ún. "asszisztált reprodukciós eljárások", vagyis a mesterséges megtermékenyítés különböző módszereivel biztosíthatók.
Például, ha egy nőnek petefészek, vagy a méhnyakműtétje volt, megfelelő kezelés és beavatkozás mellett még alkalmas lehet egy gyermek kihordására.
Vagy ha egy férfi a hímivarsejtek termelési készségét teljesen elveszítette, neki sem kell lemondania az apaságról. A férfiak spermaszáma számos ok miatt csökkenhet daganatos betegség nélkül is, azonban a szakemberek állítása szerint, amíg akár csak egyetlen élő (normális morfológiájú és jól mozgó) spermium létezik, nem szabad azt mondanunk a betegnek, hogy biztosan nem lehet gyereke. Legfeljebb azt lehet mondani, hogy természetes módon nagy valószínűséggel nem sikerülhet a megtermékenyítés. Előfordulhat, hogy az ejakulátumban nem lehet kimutatni a spermium jelenlétét, de a hereszövetből biopsziás eljárással ilyenkor is izolálhatnak ivarsejteket, és az ilyen mintákból akár 20-25 százalékos valószínűséggel is jöhet létre terhesség.
Lehet előre tudni egy-egy rákkezelésnél, hogy meddőséget okoz-e?
Rengeteg tényező befolyásolja, hogy a kemoterápia, illetve sugárterápia után megszűnik-e a fogamzóképesség: például a beteg kora, hogy milyenek az életkilátásai, hogy milyen stádiumú a daganata, illetve, hogy milyen fajta és milyen hosszú kezelésen esik át. Számít az alkalmazott gyógyszerek támadási pontja, a besugarazni kívánt terület elhelyezkedése és a sugárterápia összdózisa. Meghatározó az is, hogy a betegség előtt elegendő volt-e a beteg spermaszáma, megfelelő volt-e a peteérése, a hormonális státusza. Egyénenként is változó, hogy mely kezelés kinél milyen hatást vált ki.
A problémát bonyolítja, hogy a kemoterápiás szereket általában kombinációkban használják. Az alkiláló kemoterápiás szerek és a reproduktív szervek területét érő magas sugárdózisok például nagy valószínűséggel okoznak reprodukciós zavarokat, terméketlenséget.
A daganatellenes szerek dózisát testsúly kilogramm és testfelület m2 alapján határozzák meg. Általában tudható, hogy mekkora az a dózis és mi az a szer, ami meddőséget okozhat. Erről az orvosnak fel kell világosítania a betegét, hiszen az onkológiai kézikönyvek, protokollok nagy része nem csak egyes szerekre, hanem a kumulatív dózisokra, a kezelési ciklusok számára, vagy a beteg korára (pl. 24 év alatt, 35 vagy 40 év felett) vonatkoztatva ismerteti, hogy azok a petefészkekre vagy a spermatermelésre miként hatnak: véglegesen vagy átmenetileg.
Minél hosszabb ideig tart egy kezelés, annál nagyobb a valószínűsége, hogy a terméketlenség nem visszafordítható. Például két-három kemoterápiás ciklus után még visszaállhat a spermaszám, illetve a gyermekkori tumor kezelését követően a petefészek működése és a ciklus lehet normális. Radikálisabb kezeléseknél statisztikailag jelentősen csökken a fogamzás esélye.
A kockázatbecslést nehezíti, hogy a herék és a petefészkek sok embernél aszimmetrikusan működnek: az egyik aktívabban, a másik gyengébben. Ez akkor jelent hátrányt, ha az erősebben működő szervet támadja meg a daganat és azt kell eltávolítani.
Kivédhetők-e valahogy a kezelések termékenységet érintő mellékhatásai?
A tudomány már több ilyen módszert ismer, de ezeknek csak egy részét alkalmazzák rutinszerűen és a humán gyakorlatban. Közülük sok még csak kísérleti stádiumban van, vagy klinikai kipróbálás alatt áll. Ha alkalmazzák is a módszert, a legtöbbjük rendkívül drága, vagy Magyarországon egyelőre még nem elérhető.
Jól ismert és hazánkban is már alkalmazott sebészi eljárás pl. a petefészek áthelyezése ("transzpozíciója") egy esetleges kismedencei besugárzást megelőzően. Ezzel kiküszöbölhető, hogy akár szórt sugárzás érje e fontos szervet A műveletet a has felnyitása nélkül, laparoszkópos eljárással végzik, és segítségével akár 80-90 százalékkal csökkenthető az ivarsejtek sugárterhelése. Megfelelő sugárvédelemmel, az ivarszervek takarásával műtét nélkül is védhető a fogamzóképesség.
Újabban sokat foglalkoznak a kemoterápia hatását kivédő szerek kutatásával. Léteznek olyan gyógyszerek, amelyek a tüsző- és sárgatest hormon termelését kontrollálják: például elnyomják a petefészek működését, és így a petesejt érés késleltetését akár 4-5 napra tudják biztosítani.
Nem csak a daganatellenes szerek, hanem azok mellékhatásait és késői hatásait vizsgáló és kiküszöbölő eljárások kutatása is igen intenzíven folyik; ami ma még nem elérhető, lehet, hogy 1-2 éven belül már hozzáférhetővé válik.
A kemoterápia, sugárterápia, hormonterápia után mennyivel szabad gyermeket vállalni?
Az onkológusok a kezelések után általában két évet szoktak javasolni, de a szakirodalom szerint minimum hat hónap kivárása ajánlott a férfiaknál és egy-két év a nőknél. A kemoterápia nem csak a beteg sejtekre hat, hanem az egész szervezet egészséges sejtjeire, így az ivarsejtekre is.
Milyen veszélyei vannak, ha valaki túl hamar a kezelések után esik teherbe, illetve nemz utódot?
Ez leginkább a betegség fajtájától függ és attól, hogy milyen szert milyen hosszú ideig kapott a beteg. Ha a kezelés az ivarsejteket is érte, megnő a különböző genetikai elváltozások, mutációk kialakulásának kockázata az utódokban. Vetélés, koraszülés, halvaszülés, vagy veleszületett rendellenesség fordulhat elő.
A fogamzást követően, a méhen belüli életben a gyógyszerek vagy a sugárzás ún. "teratogén" hatást indukálhat a magzatban, ami specifikus az egyes szereknél, és a magzatfejlődés különböző szakaszaiban is specifikusan hat. A legkritikusabb időszak mindig a várandósság első 12 hete, mert ilyenkor alakulnak ki a létfontosságú szervek. A kezelés hatása a 12. hét után is kockázatos lehet a magzatra, ilyenkor az idegrendszer és a normális növekedés lehet veszélyben. Az embrionális és a magzati fejlődést egyébként ugyanazon vizsgálati módszerekkel szokták ellenőrizni, mint szokványos állapotosság során, tehát nincs speciális, csak a szülő daganatával kapcsolatos magzati vizsgálat. Természetes, hogy a kockázat ezekben az esetekben nagyobb, tehát különös gonddal kell figyelni a lehetséges rendellenességek kiszűrésére.
Egy genetikai tanácsadás során mindig nagyon fontos, hogy a veszélyekről mind az apát, mind az anyát felvilágosítsák, bármelyikük is legyen a veszélyeztetett (a beteg). Az orvosi etika szerint a genetikai tanácsadás mindig köteles felhívni a figyelmet a lehetséges kockázatokra, akár ivarsejti (szülői), akár már magzati kockázatbecslést végzünk. A felvilágosítás mindig a klinikai genetikus kötelessége, a döntés pedig a szülők joga. Ha a kezelést követően rövid idő telt el, és a korai fogamzás mégis megtörtént, mindig a párnak kell eldöntenie, hogy miként határoznak az utód sorsáról.
Sokakban felmerül, hogy "ha én rákos vagyok, biztos, hogy a gyerekem is az lesz, vállalhatom-e ezt..." - milyen ráktípusoknál, milyen genetikai vizsgálatokra van lehetőség?
Az örökletes rákok csak a daganatos esetek 5-10 százalékában fordulnak elő.
Halmozódhat a családban a tüdőrák, a szarkóma, a petefészekrák, a vastagbélrák és a mellrák egyes típusai, de például a mellrákra hajlamosító gént öröklő családtagnak is csak 40-50 százalék az esélye arra, hogy valóban beteg lesz.
Az örökletes daganatok öröklött ivarsejti mutációk jelenlétéhez köthetők. Ilyenkor a beteg minden egyes testi sejtjében egy olyan öröklött mutációt hordoz. Ha ehhez élete folyamán még legalább 8-10 további gén mutációja társul, akkor az illető hajlama egy adott daganattípussal szemben megsokszorozódik.
Az Országos Onkológiai Intézetben folynak erre vonatkozó genetikai vizsgálatok, igen szigorú kritériumokhoz kötötten. A következő esetekben tekintik úgy, hogy örökletes daganat gyanúja merül fel:
a daganatok családi halmozódásában ún. "mendeli öröklésmenet" figyelhető meg,
szokatlanul korai életkorban jelenik meg a tumor,
ugyanazon személy több szervében keletkezik primer daganat,
különösen elsőfokú rokonokban (szülő, testvér, gyermek) azonos a daganat,
páros szervek esetében mindkét szervrészt érintő daganat van egy személyben.
Elég drága és elég komplikált vizsgálatokkal szűrhető, hogy kinél milyen génmutáció fordul elő, ráadásul hiába vizsgáljuk ezt a tudomány által ma már elérhető módszerekkel, azt nem tudjuk kizárni, hogy egy másik fajta, túlnyomórészt a környezet által indukált daganat ne alakulna ki a páciens élete során. Elvileg a fokozott rákhajlamra vonatkozó génvizsgálatokat akár már az anyaméhben is el lehetne végezni - például a magzatvízből -, de a rendkívül magas költségek, a szakmai és az etikai problémák mellett itt is fennáll a probléma, hogy minden betegséget lehetetlen kiszűrni.
Sajnos sok helyen alkalmaznak óriási pénzekért teljesen kritikátlanul különböző DNS teszteket - a szakmailag korrekt vizsgálatok mindig a Klinikai Genetikai Szakmai Kollégium módszertani levelei, illetve humángenetikai törvény iránymutatása alapján történnek.
Mit tegyen az a beteg, aki tudja, hogy még szeretne gyereket?
A várandósság elősegítésével foglalkoznak az ún. "asszisztált reprodukciós" nőgyógyászati részlegek, meddőségi központok, illetve petesejt-, embrió-, petefészekszövet és ondó krioprezerválást (mélyfagyasztást) végző és tároló sejtbankok. A daganatos betegnek mindenképpen érdemes kikérni az onkológus kezelőorvos tanácsát, hogy milyen kilátásai vannak a gyermekáldásra, hová forduljon ezügyben (nőgyógyászat-meddőségi központ, andrológia, genetikai tanácsadás, stb.).
Sokféle módszert alkalmaznak az asszisztált reprodukció során. Az IVF (in vitro fertilizáció) módszer a petesejt hímivarsejttel történő szervezeten kívüli megtermékenyítése. Ismert még az ICSI (intracitoplazmatikus sperma injekció) eljárás ilyenkor a petesejtbe fecskendezik be a spermiumot. Az ET (embrió transzfer) módszer azt jelenti, hogy az embriót ültetik be a méhbe, az IUI (intrauterin inszemináció) eljárás során a megfelelő fogamzási időpontban fecskendezik be a hím ivarsejteket a méhbe.
Ma már a fiatal lányoknál-nőknél a petesejt nyerésén kívül olyan technika is létezik, hogy az egészséges petefészek szövetet még kezelés előtt kioperálják, azt lefagyasztják, és amikor már vállalható a terhesség, visszaoperálják. Ebben a technikában nagyon érdekes, hogy a szövetet nem feltétlenül az eredeti helyére, hanem pl. az alkarba ültetik be. Ez utóbbi eljárás még nagyon kezdeti stádiumban van, de információim szerint az Országos Onkológiai Intézetben is próbálkoznak e technika kifejlesztésével.
Az ondó "kriokonzerválása" és a lombikprogram jól megoldott Magyarországon, de a petefészek szövet és a petesejt lefagyasztása - ahogy másutt is - még "gyerekcipőben" jár. Technikailag nehéz ugyanis megoldani a fagyasztást és a felolvasztást úgy, hogy a petesejt vagy a petefészek szövet megőrizze eredeti funkcióját, fiziológiai és genetikai tulajdonságait.
Amennyiben a későbbi gyermekvállalásnak ellenjavallata nincs, a betegség természete, a kezelés jellege azt megengedi és jók a beteg életkilátásai is, akkor az ivarsejteket még a kezelés előtt fagyasztassák le, hiszen így a mesterséges megtermékenyítés során a még "kezeletlen" sejteket tudják majd felhasználni.
Bár a reprodukciós medicina egyre újabb technikákat tökéletesít, a "normál" (nem daganatos) meddő házaspároknál is csak 30-35 százalékra tehető a sikeres fogantatások aránya.
Hogyan dönthető el, hogy valaki, vagy egy pár meddő-e?
Akkor tekintenek meddőnek egy házaspárt, ha egy éven keresztül nem sikerül természetes úton a fogantatás. A tévhitek ellenére ebben a férfiaknak és a nőknek nagyjából ugyanakkora a szerepe. 40-40 százalékban valamelyik fél, vagyis vagy a férfi, vagy a nő meddő, 20 százalékban pedig a párnál közösen áll fenn valamilyen gátló tényező.
A KSH adatai szerint még az egészségesek között is, akik semmiféle daganatos betegségen és/vagy kezelésen nem estek át, kb. 150 ezerre tehető a meddő párok száma. Ez azt jelenti, hogy a házaspároknak mintegy 25-28 százaléka - minden negyedik pár - küzd valamilyen meddőségi problémával. Ez az arány a daganatos betegek között természetesen még nagyobb. Ha összevetjük a meddő párok számát és az évente kezelésre jelentkezőket, akkor kitűnik, hogy vagy az információhiány nagymértékű, vagy pedig a pénz kevés, amit egy-egy pár a meddőségi problémája megoldására tud "költeni".
Mit vizsgálnak egy meddőségi centrumban?
A meddőségi centrumokban a vizsgálatok a következők tisztázására irányulnak:
a férfiaknál
a sperma vizsgálata: mennyiségi, fizikális, kémiai, biokémiai kritériumok szerinti megítélése (20 millió az átlagos spermaszám)
mikrobiológiai vizsgálatok: baktériumtenyésztés és egyéb mikrobiológiai vizsgálat tünetek jelentkezése esetén
urológiai vizsgálatok: herebiopszia, érvizsgálat, herevisszeresség kimutatása
a nőknél
testhőmérséklet mérése az ovuláció megítélésére
speciális hormonvizsgálatok
méhnyálkahártya-biopszia az ovuláció megítélésére
ultrahangvizsgálat a tüszőnövekedés kimutatására, nyomon követésére
mikrobiológiai és szerológiai vizsgálatok fertőzések kimutatására
a petevezetők átjárhatóságának vizsgálatára, fibroma, mioma, összenövések kimutatására
Hogyan alakul a különböző "asszisztált reprodukciós" eljárások finanszírozása?
Az állami intézményekben a meddőség okainak kivizsgálását ingyen végzik, a magánintézetekben ezt rendszerint a betegek fizetik.
A további kezeléseket illetően változó a kép. A lombikbébi kezelést megelőzheti az inszeminációs kezelés; ezt egyes intézmények -akik az OEP-pel szerződést kötöttek - ingyen végzik, mások a beteggel fizettetik meg. Magát a lombikbébi kezelést általában térítésmentesen lehet igénybe venni: 5 lombikbébi ciklust támogat az OEP. Egy kezelés ára egyébként OEP támogatás nélkül -információim szerint - kb. 300 ezer forint.
A kezelések során alkalmazott gyógyszerek támogatása nem teljes körű. A peteérést serkentő stimuláló szereket általában 50 százalékos támogatásban részesítik, míg a kúra során alkalmazott egyéb készítményekre semmiféle támogatás nincs. Egy klasszikus lombikbébi ciklus gyógyszeres költsége 80-200 ezer forint lehet.
A támogatás, vagy annak mértéke teljesen független attól, hogy a reprodukciós képességek hátterében mi áll, vagyis a daganatos betegek semmilyen többlet-támogatásban nem reménykedhetnek.
Szomorú, hogy az OEP teljes mértékben finanszírozza az abortuszokat, vagyis segítséget nyújt ahhoz, hogy valakinek ne szülessen gyermeke, de sajnos - a világ több más országához hasonlóan - csak korlátozott mértékben támogatja azokat, akik meddők, és mégis mindent megtesznek azért, hogy kisbabájuk lehessen.