A mielóma multiplex modern kezelése és diagnózisa

A kezelésben ma már jellemzően többféle gyógyszer kombinációját alkalmazzákA kezelésben ma már jellemzően többféle gyógyszer kombinációját alkalmazzák
Illyés András 2019. május 15.
Megosztás:

A mielóma multiplex mára egy jól menedzselhető betegséggé vált, amely mellett a betegek jó életminőségben, hosszú éveken át élhetnek. Cikkünk a 2019-es Mielóma Információs Napon elhangzottak alapján foglalja össze, hogy miként zajlik ma a betegség kezelése és milyen módszerekkel ismerhető fel a daganatos sejtek jelenléte.

Más daganattípusokhoz hasonlóan a mielóma multiplex esetében is egyre több új típusú gyógyszer vált törzskönyvezetté az elmúlt években. Ez azonban még nem jelenti automatikusan azt, hogy egy-egy beteg azonnal meg is kaphatja ezeket a kezeléseket: az új gyógyszerek egy része már államilag támogatott - ilyenkor nincs akadálya a kezelés megkezdésének - más esetekben viszont az új gyógyszerek még csak egyedi méltányossági kérelemmel érhetőek el.

"Az alkalmazandó terápia kiválasztása során nemcsak azt kell mérlegelnünk, hogy az adott beteg esetében melyik lenne a leghatékonyabb gyógyszer, hanem azt is, hogy mik a finanszírozási szabályok. Ez azt jelenti, hogy elsőként a leghatékonyabb, de államilag is támogatott gyógyszer kell felírnunk és csak később, a terápia kudarca esetén kérvényezhető a még modernebb, de államilag egyelőre nem támogatott gyógyszer felírása. A legújabb gyógyszerekhez is hozzá lehet tehát férni, egyedi méltányossági kérelemmel, egy további lehetőség pedig az, ha a legmodernebb gyógyszert klinikai vizsgálat keretében kapják meg a betegek" - mondta a 2019-es Mielóma Információs Napon dr. Varga Gergely, a Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinikájának belgyógyász-hematológus orvosa.

Az új gyógyszerek hatásmechanizmusa

Az elmúlt 15 év újonnan megjelent és a hagyományos kemoterápiát kiegészítő gyógyszerei közé tartoznak az úgynevezett immunmodulánsok (thalidomid, lenalidomid, pomelidomid), a proteoszóma-gátlók (bortezomib, carfilzomib, ixazomib), valamint a monoklonális antitestek (daratumumab, elotuzumab).

Ezek mindegyike más-más hatásmechanizmus útján próbálja elpusztítani a szervezetben túlszaporodott plazmasejteket:

  • Az immunmoduláns szerek hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, a thalidomid esetében gyakorlatilag véletlenül derült rá fény, hogy ezzel a gyógyszerrel eredmények érhetőek el a mielóma kezelésében.
  • A proteoszóma-gátlók olyan fehérjék lebontásában akadályozzák meg a proteoszómákat (enzimkomplexek), amelyek a sejtosztódás szabályzásában játszanak szerepet. A megfigyelések szerint ezek a szerek fokozottabb hatást fejtenek ki a daganatsejtekben, mint az egészséges sejtekben.
  • A monoklonális antitestek mesterséges úton előállított antitestek, amelyek a mielómasejtek felszínén található fehérjékhez (CD38, CD319) kapcsolódnak, gátolva ezzel az osztódásukat.

Melyik a leghatékonyabb kezelési módszer?

Fontos megemlíteni, hogy ezeket a gyógyszereket jellemzően nem egymagukban adják a betegeknek.

A betegség citogenetikailag nagy változatosságot mutathat (a csontvelő különböző pontjain egymástól genetikailag eltérő klónok lehetnek jelen), a szakemberek ezért jellemzően többféle gyógyszer egyidejű kombinációival próbálkoznak. A legújabb ajánlások három gyógyszer egymás melletti alkalmazását javasolják, amelyben az újabb gyógyszerek mellett a régebbi, hagyományos kemoterápiás készítmények is szerepelnek.

Mivel ma már többféle kezelési kombináció létezik, nem jelent alapvető problémát, ha a terápia nem azonnal a legmodernebb gyógyszerrel kezdődik. Általában több gyógyszeres kezelési ciklusra is szükség lesz, így az addigi kezelés sikertelensége esetén megvan a lehetőség a terápiaváltásra. Nincsen első vagy legjobb kombináció, minden betegnél egyénileg kell eldönteni, hogy számára az adott időpontban várhatóan mely gyógyszerek lesznek a legmegfelelőbbek.

Fontos még, hogy a több évtizede alkalmazott őssejt-átültetés továbbra sem tűnt el, sőt ma is nagyon fontos pillére a kezeléseknek. "Jelenleg ez az egyetlen olyan terápia, amellyel néha elérhetővé válik, hogy a betegnél teljes mértékben eltűnjenek a kóros plazmasejtek, és az élet során később se térjenek vissza" - mondta erről Varga Gergely.

A páciensek egy 10-15 százaléka esetében nem szükséges azonnal megindítani a kezelést, és akár hosszabb időn át is elegendő lehet az, ha csak megfigyelik a beteget. 

A jelenlegi diagnosztikai módszerek

A szokásos háziorvosi laborvizsgálat nem mutatja ki a betegséget, gyanújelek esetén ezért csontvelővizsgálatra, célzott laborvizsgálatokra és képalkotó vizsgálatokra lesz szükség.
Az elvégzendő képalkotó vizsgálatok fajtái az alábbiak lehetnek:

  • ha szinte biztosra vehető, hogy a páciensnél mielóma van jelen, akkor elegendő lehet egy egyszerű csontröntgen elvégzése a medencéről, a gerincről és a koponyáról;
  • ha a csontszöveten belül elhelyezkedő daganatszövetet is láthatóvá szeretnék tenni, akkor erre a CT-vizsgálat alkalmas;
  • ha a daganatszöveteket még a CT-felvételnél is részletgazdagabban szeretnék megjeleníteni, akkor MR-vizsgálatot végeznek, főként a gerincvelő fenyegetettségének meghatározása érdekében;
  • ha pedig a mielóma által okozott lítikus léziókat meg is szeretnék számolni, akkor PET-vizsgálat végezhető. Erre például akkor lehet szükség, ha valakinél csak egyetlen lézióra gyanakszanak, ahol a daganatsejtek elpusztítására a sugárterápia is elegendő lehet.

Az alkalmazott terápia eredményességének megállapítására szolgál az úgynevezett áramlási citometria, amely jóval nagyobb érzékenységgel képes a csontvelőben meghúzódó daganatsejtek kimutatására, mint a korábbi, hagyományos módszerek. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy ma már a csontvelőből kiszívott egymillió sejtből akár egyetlen daganatsejt jelenléte is kimutatható.

Ez a módszer ma már Magyarországon is elérhető például a Dél-Pesti Centrumkórház hematológiáján, vidéken pedig a nagy egyetemi centrumokban.

Folyékony biopszia, mint jövőbeli diagnosztikai lehetőség

Hogyan határozható meg, hogy a betegek szervezetében pontosan milyen genetikai összetételű klónok vannak jelen?

"Egy Magyarországon jelenleg még csak kísérleti szinten alkalmazott módszer az úgynevezett folyékony biopszia, amely alkalmas a különféle klónok genetikai eltéréseinek megállapítására. A módszer alapja, hogy a rosszindulatú plazmasejtek egy része elpusztul, majd ezekből DNS, RNS és más molekulák kerülnek a véráramba. Megfelelően érzékeny diagnosztikai eszközökkel így ma már kiváltható a csontvelő-mintavétel, amellyel csak egyetlen helyről vehető minta, és általános kép kapható arról, hogy a szervezet különféle pontjain a mielóma milyen genetikai összetételű klónjai fordulnak elő" - mondta a közeljövő legújabb diagnosztikai módszeréről dr. Mikala Gábor, a Dél-Pesti Centrumkórház Hematológiai és Őssejt-transzplantációs Osztályának vezető főorvosa.

Tisztelt Olvasónk! Felhívjuk a figyelmét, hogy anyagaink tájékoztató és ismeretterjesztő jellegűek, így nem adhatnak választ minden olyan kérdésre, amely egy adott betegséggel vagy más témával kapcsolatban felmerülhet, és főképp nem pótolhatják az orvosokkal, gyógyszerészekkel vagy más egészségügyi szakemberekkel való személyes találkozást, beszélgetést és gondos kivizsgálást.

Ajánló