Reform: hogy oldják meg a ,,drága betegek" ügyét?

Az előadásról készült részletes összefoglalóból kiderül, milyen garanciákat építenek az egészségügyi rendszerbe az idősek és betegek szelektálása ellen, mitől függ, hogy ki melyik orvoshoz és intézményhez fordulhat betegségével és mi lesz a hamarosan létrejövő szervezetek feladatköre. A teljes előadásról készült felvétel, valamint a Hír TV és a Duna Televízió - a témát feldolgozó - műsora is letölthető oldalunkról.

(Az előadás a 2008. február 11-én elfogadott Egészségbiztosítási Törvényről szólt, jelenleg a törvény sorsa, a magán-, illetve állami pénztárak rendszere folyamatos vitatéma, naponta változó kilátásokkal. Amint véglegesnek tekinthető információkhoz jutunk, a várható változásokról részletes összeállítást készítünk. - A szerk. megjegyj., 2008. április 9.)

Pénztárak 2009-től

A februárban elfogadott egészségügyi törvénnyel 2008-ban még semmi nem változik, az új rendszer 2009-ben indul egy átmeneti, tanulási időszakkal - szögezte le előadása elején Ungár Klára. Ez a gyakorlatban azt jelenti majd, hogy 2009 elején mindenki a lakóhelye alapján tartozik majd a kormány által meghirdetett 22 pénztár valamelyikéhez. Aki ezen nem akar változtatni, annak semmi teendője nem lesz, aki szeretne másik pénztárba belépni, az év elején dönthet erről.

A 22 pénztárnak 2009 végéig lesz lehetősége az összeolvadásra - a jogszabály alapján minimum 500 ezer, maximum 2 millió taggal működhet egy pénztár. Az elképzelések szerint az összeolvadás után 7-10 pénztár marad majd, 1-1,5-2 milliós taglétszámmal.

NEK, OKA, fejkvóta

Az OEP jogutódjaként létrejön az ún. Nemzeti Egészség Központ (NEK) - ennek hatáskörébe tartoznak majd az állami finanszírozású feladatok, például az anya- és csecsemővédelem. A NEK a számára meghatározott pénzügyi keretből finanszírozza majd az ún. Országos Kockázatközösségi Alapba (OKA) kerülő betegségcsoportokat és gyógyszereket.

Az OKA-ba a magas költségű, kis esetszámú betegségtípusok tartoznak majd, amit az országban viszonylag kevés helyen tudnak ellátni, például az őssejt-transzplantáció, a hemofíliások kezelése és a különösen drága daganat-ellenes eljárások. Emellett ide tartozik majd a külföldi gyógykezelések finanszírozása is.

Az új gyógyszerek, technológiák befogadása, a méltányossági gyógyszerellátás szabályozása egyelőre szintén központi ellenőrzés alatt marad - a NEK-hez fog tartozni

A biztosítottak járulékbefizetéseit fix összegű állami befizetéssel egészítik ki, így jön majd létre az ún. Egészségbiztosítási Alap. A nem biztosítottak után 2006-2007-ben is fix összeget fizetett az állam, 2008-tól ezt törvény szabályozza - emelte ki Ungár Klára (ennek összege jelenleg 4350 forint). Az Egészségbiztosítási Alapból a NEK és az OKA finanszírozása után fennmaradó összegből osztják majd ki az ún. fejkvótát a pénztárak között.

Legjobb az idős, de egészséges pénztártag

A fejkvóták meghatározásánál figyelembe kell venni, hogy hány tagja van egy adott pénztárnak, azok hány évesek, milyen neműek, illetve az elmúlt egy-két év tényadatai alapján mennyit költöttek a pénztár területén élő betegekre.

Nem és kor szerint nagyon különböző költségűek az emberek: egy 20-30 éves és egy 60 éves között nagyjából 1:2 ez az arány. Ennek megfelelően nagyjából dupla akkora fejkvótát kapnak majd a pénztárak az idős tagokra, mint a fiatalok után. A pénztárak akkor járnak a legjobban, ha sok idős ember válik a tagjukká, akik ugyanakkor nagyon egészségesek.

A férfiak és nők között is nagyok a különbségek: több fiú születik, aztán a 30-35 éves korosztályban már több a nő. 75 éves kor fölött sokkal több nő él, mint férfi. Azok a férfiak, akik a 60-65 éves kort megérik, nagyobb eséllyel élnek 85 éves korukban is, mint a 60-65 éves kort megérő nők. Máskor jelentkezik a férfiak kritikus időszaka az egészségügy szempontjából. Ezeket a szempontokat mind figyelembe veszik a fejkvóták meghatározásánál.

A "drága betegek" kiutasítására a pénztáraknak nincs jogi lehetősége, de nem is érné meg "szervezet-szociológiailag" - állítja Ungár Klára. Ez alapvetően azért lehetetlen, mert nem a klasszikus értelemben vett biztosítókról van szó, akik személyes kockázat-elemzéseket végeznek, hanem pénztárakról, akiknek minden tag után fejkvóta jár, és kötelező szerződést kötniük az összes hozzájuk forduló emberrel - magyarázta a főigazgató-helyettes.

A pénztárak egyébként a törvény szerint nem ismerhetik a lakosság jövedelmi adatait, betegségeit és nem toborozhatnak, azaz csábíthatnak magukhoz tagokat például az orvosi rendelőkben. Az orvosokra vonatkozó szigorú adatvédelmi szabályok rájuk is érvényesek lesznek.

Az egyes pénztáraknál jelentkező kiugró költségeket egy kiegyenlítő alappal mérséklik majd, hogy ne kerüljön veszélybe egy-egy pénztár működése, ha egy adott évben az ő tagjai között nagyon sok volt a drága ellátást igénylő beteg. Az ezzel kapcsolatos jogszabály most készül - az eddigi felmérések szerint a gyakorlatban 20-30 ezer beteg kezelési költségeit osztják majd újra évente utólag a pénztárak, ami 2-3 milliárd forintot jelent. Ezt a korrekciós módszert alkalmazzák majd a magas költségű daganatos betegségek kezelésére fordított pénz visszaosztására is.

Hova és kihez fordulhat a beteg?

A készülő jogszabály alapján a pénztáraknak kötelező szerződniük minden tagjuk háziorvosával, az összes patikával, illetve az olyan ellátócentrumokkal, klinikákkal, amikből kevés van az országban. A pénztártagok a betegségük szempontjából orvosilag igazoltan fontos ellátóhoz fordulhatnak akkor is, ha a pénztáruk eredetileg nem volt azzal szerződésben - ilyen esetben is köteles a pénztár utólag finanszírozni a kezelést.

A helyi szolgáltatók közül ésszerűen mindenkivel lesz érvényes szerződése a pénztáraknak - a rendszer 2009-es indulásakor egyébként automatikusan átszáll az OEP megyei igazgatóságainak érvényes szerződése az adott területen alapuló pénztárra.

Ami ma a magyar egészségügyben elérhető fizetési kötelezettség nélkül, az marad induláskor a biztosítási alapcsomagban - mondta az OEP főigazgató-helyettese. A pénztárak 10 százalékkal adhatnak többet illetve kevesebbet ezeknél a központilag meghatározott, kötelező szolgáltatásoknál. Bizonyos pénztárak szolgáltatásai között minden valószínűség szerint szerepel majd, hogy egy-egy orvoshoz az ország bármelyik területén elmehessünk, ha benne bízunk - ez lehet az egyik szempont, ami alapján érdemes pénztárt választani.

Nyilvános minősítő rendszer és kezelési protokoll

Az új egészségügyi rendszer célja, hogy legyen a beteg és a szolgáltatók (orvosok, kórházak) között egy olyan finanszírozó, akinek érdeke utánanézni, hogy a tagja valóban azt a kezelést kapta-e, amit kell. Ebben a rendszerben a pénztárak folyamatosan ellenőrzik a szolgáltatókat, nem a betegek és a szolgáltatók között lesz konfliktus - magyarázta Ungár Klára.

A rendszer fontos eleme a tájékoztatás, az átláthatóság: 2009 második felétől már érezniük kell az embereknek, hogy komoly információkat kapnak arról, hova érdemes fordulniuk. A pénztáraknak fel kell tenniük a honlapjukra, hogy milyen szolgáltatókkal vannak szerződésben, és az érvényes kezelési protokollokat is nyilvánossá kell tenni. A szolgáltatók nyilvános minősítése bizonyos mértékig mindenképp kötelező lesz, de ezen felül egyes pénztárak nyújthatnak információt arra vonatkozóan is, hogy hova a legérdemesebb szerintük fordulni egy-egy betegséggel.

A közönség kérdései

Az előadás-sorozaton szokásos módon ezúttal is sok általános és személyes kérdést kapott az előadó, illetve két másik felkért szakértő. Ha kíváncsi Ungár Klára, Molnár Márk és Nagy Judit válaszaira a következő kérdésekre, nézze meg az eseményről készült videó részleteit:

Kérdezzen Ön is!

Valószínűleg nincs olyan beteg Magyarországon, akinek ne lenne kérdése/félelme/fenntartása az egészségügyi átalakulásokkal kapcsolatban. Írja meg nekünk a szerkesztoseg@daganatok.hu e-mail címre, Önt mi aggasztja leginkább, és mi feltesszük a kérdést a legilletékesebbeknek!

Nézze meg az előadást!

Ha szeretne minél többet tudni egy-egy témáról, nálunk megnézheti Ungár Klára előadását rövid részletekben:

A Hír TV és a Duna Televízió is foglalkozott a témával

Nézze meg nálunk műsorrészleteiket:

Hír TV Híradó, 2008.03.07.
Duna Televízió (hamarosan)