Kemoterápia a mellrák kezelésére

Ezt a daganattípust alapvetően az endokrin érzékenység (hormon receptor státusz) és a HER-2 onkogén jelenléte alapján soroljuk alcsoportokra, amelyek meghatározzák a gyógyszeres kezelést is. Ugyan a kemoterápia még mindig jelentős szerepet játszik, de az utóbbi évtizedben lényegesen ritkábban alkalmazzák. Az endokrin érzékeny (ösztrogén és/vagy progeszteron receptor pozitív) emlődaganatok adják az esetek kb. kétharmadát, melyek kezelésében egyértelműen a célzott terápiák szerepe kerül előtérbe, még áttétes esetekben is. Utóbbiak kezelésében a kemoterápia akkor jöhet szóba, amikor a gyors és erőteljes daganattömeg csökkentés a cél, ami indokolhatja súlyos mellékhatások kockázatának vállalását is.

Mikor van szükség a kemoterápiára?

A kemoterápia az alábbi esetekben alkalmazható:

Kemoterápia mellrák műtét után (adjuváns kemoterápia)

A mellrák eltávolítására irányuló műtét után a kezelőorvos kemoterápiát javasolhat a fel nem fedezett rákos sejtek elpusztítására, valamint a kiújulás és a metasztázis kockázatának csökkentésére még akkor is, ha az operáció után teljesen eltávolították a daganatot. Nagyobb lehet az áttétképződés rizikója, ha rákos sejteket találnak az érintett emlő közelében lévő nyirokcsomókban.

Kemoterápia mellrákműtét előtt (neoadjuváns terápia vagy preoperatív kemoterápia)

A kemoterápiát néhány esetben a műtét előtt adják. A neoadjuváns terápia növelheti a daganat teljes eltávolításának esélyét (az emlő eltávolítása nélkül), csökkentheti a rák méretét, a kiújulás és a környező nyirokcsomók érintettségének a kockázatát, valamint segít felmérni, hogy a rák mennyire reagál a kemoterápiára, ami célzottabbá teheti a kemoterápiás gyógyszerválasztást. A neoadjuváns terápiát általában az alábbi esetekben alkalmazzák:

• HER2-pozitív emlőrák
• háromszoros negatív (tripla negatív) melldaganat
• helyileg v. lokálisan előrehaladott stádiumú emlőrák
• a nyirokcsomókra átterjedt melldaganat
• nagyobb méretű mellrák.

Az előrehaladott stádiumú/áttétes emlőrák elsődleges kezelése

Ha a melldaganat átterjedt a test más részeire és a műtét nem lehetséges, a kemoterápia elsődleges kezelésként vagy célzott terápiával kombinálva is alkalmazható. Az előrehaladott stádiumú emlőrák kemoterápiájának fő célja általában az életminőség és az élethossz javítása, nem pedig a betegség gyógyítása.

Célzott és kemoterápia kombinációja

A HER-2 onkogént hordozó daganatok esetében a célzott és kemoterápia kombinációja adjuváns/neoadjuváns és áttétes esetekben is evidencia. Ugyanakkor egyre inkább előtérbe kerül a konjugátumok alkalmazása, ahol egy molekulában egyesül a célzott hatóanyag és a nem-specifikus sejtméreg. Ez az ún. "varázsgolyó", ahol biztosított a hatóanyag célba juttatása és az onkogén célzott blokkolása. A  liposzómába csomagolt  konjugált citotoxikus szert tartalmazó komponenst a daganatsejt "befalja" és ezáltal dupla hatékonysággal lehet elpusztítani a daganatsejtet. A célzott mechanizmus és sejten belüli felszabadulás miatt a szervezet egészét érintő mellékhatások, a toxicitás gyakorisága, súlyossága lényegesen enyhébb a hagyományos kezelésekkel összehasonlítva.

Mesterséges intelligencia és genetikai tesztek a célzott terápia meghatározására

A mesterséges intelligencia és a szélesebb körű molekuláris genetikai ismeretek nagyon sokat segíthetnek a megfelelő és hatékony terápiás algoritmus felállításában. Minél kiterjedtebb a molekuláris profil, annál több és pontosabb információval rendelkezik a kezelőorvos ahhoz, hogy a felállított kezelési sorrend a valós terápiás válasszal korreláljon. Ehhez szükség van egy speciális, mesterséges intelligenciát alkalmazó programra, amely egy bonyolult szabályrendszer és algoritmus alapján nemcsak osztályozni és súlyozni képes a detektált variánsokat, hanem a molekuláris profil teljes egészének figyelembevételével rangsorolja a célzott kezeléseket. Egy ilyen döntéstámogató program arról is ad információt, hogy mely kezeléseket célszerű elkerülni vagy csak kombinált formában alkalmazni annak ismeretében, hogy azonosítottak-e egy adott kezelésre rezisztenciát vagy sem.

A célzott rákkezelés meghatározásakor törekedni kell arra, hogy a betegnél mindig azzal a legígéretesebb terápiával kezdjenek, amely a leghatékonyabb és egyben leghosszabb terápiás választ adhatja. A minél pontosabb terápiás sorrend felállítása nagymértékben függ a szövettani eredmény alapján felállított diagnózistól, a detektált biomarkerektől (például PD-L1, MSI/dMMR, TMB-H) és az egyéb molekuláris alterációk jelenlététől/hiányától az adott daganatban, a korábbi kezelésektől, a beteg állapotától, valamint a mesterséges intelligencia program adta eredményektől. A célzott terápiás lehetőségek közötti sorrendiség felállítása meghatározó lehet mind a progressziómentes túlélés, mind pedig a teljes túlélés tekintetében.

Kockázatok

A mellékhatások a kapott gyógyszerektől és az azokra adott reakcióktól függenek. A kellemetlen tünetek súlyosbodhatnak a kezelés során, bár a legtöbb mellékhatás átmeneti és a kezelés befejezése után megszűnik.

Rövid távú mellékhatások

A gyorsan növekvő rákos sejtek megcélzása során a kemoterápiás gyógyszerek más, gyorsan növekvő egészséges (például a szőrtüszőkben, a csontvelőben és az emésztőrendszerben lévő) sejteket is károsíthatnak. Ezek a mellékhatások gyakran elmúlnak a kezelés után vagy a kemoterápia befejezését követő egy éven belül. A leggyakoribb rövid távú mellékhatások a következők:

• hajhullás
• fáradtság
• étvágytalanság
• hányinger és hányás
• székrekedés vagy hasmenés
• szájsebek
• a bőr és a köröm elváltozásai
• a fertőzések kialakulásának fokozott kockázata (az infekciók leküzdésében szerepet játszó fehérvérsejtszámok csökkenése miatt)
• idegkárosodás (neuropathia)
• kognitív funkciókkal kapcsolatos problémák, amelyek befolyásolják a memóriát és a koncentrációt.

Hosszú távú mellékhatások

Az emlőrák bizonyos kemoterápiás gyógyszerei hosszú távú mellékhatásokat okozhatnak, beleértve az alábbiakat:

• A meddőség az egyik olyan lehetséges mellékhatás, amely nem múlik el. Egyes rákellenes gyógyszerek károsítják a petefészket, ami a menopauza tüneteit (például hőhullámok, hüvelyszárazság) okozhatja. A menstruáció rendszertelenné válhat vagy leállhat (amenorrhoea) és amennyiben az ovuláció megszűnik, a teherbe esés lehetetlenné válik.
• Az életkortól függően a kemoterápia korai, tartós menopauzát idézhet elő.
• Ha a mellrákban szenvedő beteg továbbra is menstruál, a kezelés alatt vagy a kezelés befejezése után is teherbe eshet. Mivel azonban a kemoterápia hatásai veszélyesek a magzatra, javasolt a kezelés megkezdése előtt a megfelelő fogamzásgátlási módszer kiválasztása.
• Azoknál a nőknél, akiknél a kemoterápia miatt korán jelentkezik a menopauza, nagyobb a csontritkulás kockázata. Ajánlott a rendszeres csontsűrűség-teszt elvégzése a további csontvesztés megelőzésére.
• A kemoterápia minimális kockázatot jelent a szívizom gyengülésére és más szívproblémák kialakulására vonatkozóan. Bizonyos kemoterápiás gyógyszerek a jövőbeni szívproblémák magasabb kockázatával járnak.
• Ritka esetekben a mellrák kemoterápiája több évvel a kezelés befejezése után másodlagos rákot, például vérsejtrákot (leukémia) válthat ki.

Hogyan érdemes felkészülni a kemoterápiára?

A kemoterápia lehetséges előnyeinek a felmérése

Amikor a kezelőorvos eldönti, hogy kemoterápiára van szükség, figyelembe veszi az alábbi tényezőket:

• a rák mérete és stádiuma
• a nyirokcsomók állapota
• fiatalabb életkor
• korábbi kezelések
• általános egészségi állapot (például a szívbetegség vagy a cukorbetegség befolyásolhatja a kemoterápia mellékhatásainak tolerálhatóságát)
• hormon receptor állapot (ha a rákos sejtjek rendelkeznek az ösztrogén és a progeszteron hormon receptoraival, a kezelőorvosa a kemoterápia mellett hormonkezelést is javasolhat)
• HER2 állapot (ha a mellrák túl sok HER2-ként ismert növekedésserkentő fehérjét termel, a kezelőorvosa kemoterápiát és olyan gyógyszereket javasolhat, amelyek kifejezetten ezt a fehérjét célozzák)
• genetikai profil (az emlőrák bizonyos típusai, például a hormonreceptor-pozitív melldaganat esetében a kezelőorvosa megvizsgáltathatja a rákos sejteket, hogy többet tudjon meg genetikai felépítésükről, ami segíthet előre jelezni a kezelésre adott reakciót és a kiújulás kockázatát).

Az általános egészségi állapot javítása

Az egészséges életmód - beleértve a megfelelő minőségű és mennyiségű alvást, a rendszeres testmozgást, a gyümölcsökben, zöldségekben és teljes kiőrlésű gabonákban gazdag étrendet, a stressz minimalizálását, a fertőzések megelőzését - a kezelés alatt segíthet a mellékhatások minimalizálásában.

A mellékhatásokra való felkészülés

Érdemes megkérdezni a kezelőorvost, hogy milyen mellékhatásokra lehet számítani a kemoterápia alatt és után, így ezek ismeretében fel lehet készülni. A kezelést követő első napokban javasolt szabadságot kivenni és/vagy otthoni segítséget kérni. Ha a kemoterápiás kezelés meddőséget okoz, érdemes lehet igénybe venni a petesejtfagyasztást). Amennyiben a kemoterápia hajhullást okoz, megfontolandó a paróka vagy kendő használata).

A kezelőorvos tájékoztatása a rendszeresen szedett gyógyszerekről vagy étrend-kiegészítőkről

A beteg által szedett gyógyszerek és/vagy étrend-kiegészítők (például vény nélkül kapható gyógyszerek, vitaminok) befolyásolhatják a kemoterápiás gyógyszerek hatékonyságát.

Mire lehet számítani a kemoterápia során?

A kemoterápiás kezelések gyakorisága

A mellrák adjuváns kemoterápiáját ciklusokban (jellemzően 3-6 hónap) adják, általában a kórház járóbeteg osztályán (vénába adott infúzió) vagy a beteg otthonában (tabletta). Minden kezelést egy gyógyulási időszak követ. Amennyiben sugárkezelést is terveznek, ez általában a kemoterápia után történik meg.

A palliatív kemoterápia során a mellékhatások és a kezelés hatékonyságának rendszeres ellenőrzése határozza meg az alkalmazott ciklusok számát. A terápia következtében lehetséges a daganat teljes vagy részleges visszafejlődése (komplett vagy parciális remisszió), a betegség stabilizálódása vagy további romlása (progresszív betegség). Utóbbi esetben kell mérlegelni a terápia váltás szükségességét.

Gyakori gyógyszerkombinációk

Mivel számos kemoterápiás gyógyszer létezik, a kezelőorvos a mellrák típusához és a kórtörténethez igazítja a gyógyszerek típusát és adagját (gyakran két vagy ritkán három kemoterápiás gyógyszer kombinációját).

A kemoterápiás kezelés után

A kemoterápiás kezelést követően:

• ellenőrzik a beteg hőmérsékletét, pulzusszámát és vérnyomását
• a kezelőorvos gyógyszereket ad a mellékhatások (például hányinger, szorongás, gyulladás) megelőzésére
• a kezelőorvos olyan gyógyszereket ír fel receptre, amelyek otthon is szedhetők a mellékhatások enyhítésére
• a dietetikus tanácsot ad, hogy mi ehető és iható a kezelés után
• amennyiben a mellékhatások túlságosan kellemetlenek lesznek, szükségessé válhat a kemoterápiás gyógyszer adagjának vagy típusának megváltoztatása vagy más gyógyszereket rendel a kezelőorvos bizonyos tünetek (például émelygés) enyhítésére
• ha a fehérvérsejtek száma csökken a vérben, kezelőorvosa leállíthatja a kemoterápiát, amíg a fehérvérsejtek száma újra normalizálódik
• a kemoterápiás kezelési ciklus befejezése után kezelőorvos rendszeresen (havonta) megvizsgálja a beteg állapotát a hosszú távú mellékhatások és a rák kiújulásának ellenőrzésére.