Vastagbélrákszűrés: módszerek, előnyök, hátrányok, ajánlás

Dr. Schwab Richárd
Megosztás:

Az 1980-as évek óta léteznek szűrési programok a vastagbélrák megelőzésére, mely világszerte a második daganatos halálok. Az Amerikai Onkológiai Társaság 2008-ban frissítette utoljára a szűrési irányelveket, melyeket hazánkban azóta sem sikerült adaptálni a társadalombiztosítás keretében. Magyarországon, ahol évente több mint 6000 áldozatot szed a betegség, egyelőre továbbra sincs lakossági szintű szűrés.

A szűrővizsgálatoknak a daganat-kialakulás megelőzésére kell irányulnia

A vastagbélrák szűrését célzó program körülbelül 25 évvel ezelőtt indult a világon elsőként az Egyesült Államokban, s mind a mai napig itt gyűltek össze a legátfogóbb kontrollált, tudományosan értékelhető tapasztalok. Nagy beteganyagon történt ún. követéses vizsgálatok során egyértelműen igazolódott, hogy a vastagbélrák-halálozás a szűrési programokkal jelentősen csökkenthető, de ezek széleskörű, rendszerszintű bevezetése késik. Az egyéni kockázattal kapcsolatos nemzetközi irányelvek 1997-re kikristályosodtak, és az elsőként bevezetett szűrési módszerek mellett az ezredforduló után a képalkotó diagnosztikai módszerek fejlődésével új, nem invazív és ígéretes eljárások váltak elérhetővé. Az Amerikai Onkológiai Társaság az eddigi tapasztalatok tükrében most hozta nyilvánosságra a 2008-ra megfogalmazott, több szakmai kollégiummal egyeztetett irányelveit, melyek merőben új szempontrendszert honosítanak meg.

Az első és egyik legfontosabb megállapítás, hogy a székletvér-tesztek jelenleg forgalomban lévő típusainak érzékenysége és hatékonysága annyira hullámzó, hogy a már kialakult, korai stádiumban lévő daganatok nagy része rejtve marad. Egyes szerzők szerint ez az elsődleges oka annak, hogy a vastagbélrák-halálozás az elmúlt évtizedben nem csökkent világszerte.

A szakértői testületek egybehangzó és nyomatékos ajánlása szerint a szűrővizsgálatoknak a daganatkialakulás megelőzésére kell irányulnia - még akkor is, ha a már kialakult daganatok korábbi felismerése is jelentős kezelési előnyöket hordoz népegészségügyi szinten. Mivel ismert, hogy mind a betegek, mind orvosaik egy része, illetve a biztosítók és egyéb finanszírozó hatóságok is idegenkednek az invazívabb szűrési módszerektől (költség, félelem, téves információk, stb. miatt), fontos hogy pontosan tisztában legyenek az alábbiakkal:

  • a nem invazív eljárások (széklet labor tesztek) kisebb valószínűséggel tudják kimutatni a daganatmegelőző állapotokat, és így nem lehetséges megelőzni a daganat kialakulását
  • a nem invazív eljárásokat évente el kell végezni, hogy a klinikai vizsgálatok során kimutatott hatékonyságot a gyakorlatban is igazolják; ez a tapasztalatok szerint a legnagyobb hátrányuk azon túl, hogy érzékenységük sem megfelelő
  • amennyiben a nem invazív eljárások pozitív eredményt mutatnak, vastagbéltükrözésre van szükség (mely a tapasztalatok szerint a pozitív esetek körülbelül harmadában elmarad).

Amennyiben tehát ezeket az eljárásokat nem ismétlik pontosan évente, illetve a pozitív eredményt nem követi azonnali tükrözéses vizsgálat, a szűrésnek ez a formája hatástalan és nem ajánlható.

Ajánlás a jelenleg elérhető szűrővizsgálatok hatékonyságáról

Az ajánlás a következőképpen összegzi a jelenleg elérhető vizsgálatok hatékonyságát.

A kialakult rák korai kimutatását célzó vizsgálatok

Székletvérvizsgálat: a hagyományos módszerek érzékenysége a már kialakult daganatok kimutatására a vastagbéltükrözéssel párhuzamosan végzett vizsgálatok tanúsága szerint 13-80% között ingadozik, a teszttől és a vizsgálatban résztvevő daganatok stádiumától függően. A teszt a korai daganatmegelőző elváltozásokat nem képes kimutatni, és a tapasztalatok szerint a potenciálisan évtizedekig végzendő évenkénti vizsgálat a betegek többsége számára nem elfogadható, egyszerűen nem jelennek meg, jelentős hányaduk a pozitív teszt kézhezvételét követően sem kap a protokoll szerint kötelező további vizsgálatokra beutalót, illetve nem egyezik bele az invazív vizsgálatokba (a nem megfelelő tájékozottsággal összefüggő félelmek miatt).

A székletvér immunológiai módszerekkel történő kimutatása: az előzőnél technológiailag korszerűbb megközelítés, diétás megszorításokat nem igényel. A teszt jelentős hátránya, hogy megfelelő minőségű randomizált vizsgálat erről sem áll rendelkezésre. Az eddigi utánkövetéses vizsgálatok azonban a hatékonyságban nem találtak lényeges, a gyakorlatban igazolódott előnyt a klasszikus módszerrel szemben.

A székletben lévő DNS kimutatása: erről a módszerről egyáltalán nem állnak rendelkezésre olyan mennyiségben egyértelmű pozitív klinikai tapasztalatok, hogy a felnőtt tünetmentes lakosság szűrésére ez jelenleg bármely kombinációban alkalmas lenne.

A rákmegelőző állapot kimutatására is alkalmas módszerek

Szigmoidoszkópia: Hajlékony endoszkóppal a vastagbél alsó 40-60 cm-es szakaszát vizsgáló eljárás, rendszerint altatás nélkül. A módszer nem igényel szájon át végzett hashajtást, megfelelő beöntést követően azonnal elvégezhető. A Egyesült Államokban az elmúlt évtizedben használata visszaszorult (1993-2002 közt több mint 50%-kal csökkent), a kolonoszkópia folyamatos térhódításával párhuzamosan (600%-os emelkedés). A vizsgálatot általában 5 évente ajánlják székletvér-kimutatással vagy anélkül. Fontos azonban felhívni a betegek figyelmét, hogy az eljárás révén a vastagbél kétharmad része nem válik láthatóvá, és a vizsgálat ebben a formában sokkal kellemetlenebb egy altatásban végzett kolonoszkópiánál. Végül, de nem utolsó sorban, a pozitív szigmoidoszkópiás szűrést követően kolonoszkópiára van szükség.

Kolonoszkópia: az Egyesült Államokban összességében is az egyik leggyakrabban végzett orvosi beavatkozás: 2003-ban 14 millió vizsgálatot végeztek. Ennek során a bélnyálkahártya teljes egészében, valamint a vékonybél utolsó szakasza is vizsgálható. A gyanús elváltozásokból mintavétel lehetséges, illetve a vizsgálat során a polipokat eltávolíthatják. A vastagbéltükrözés mind a mai napig a megelőzés "gold-standard"-ja.
A vizsgálat előkészítéseként pépes diétát, a megelőző napon pedig szájon át béltisztító kezelést szükséges tartani. A béltisztítás minősége nagymértékben befolyásolja vizsgálat pontosságát.
A vizsgálat elvégezhető bódításban, amennyiben a beteg a vizsgálattal együtt járó kellemetlenséget jól viseli. A nemzetközi tapasztalatok szerint azonban a legjobb eredmény az altatásban végzett kolonoszkopiától várható. A vastagbélben a fájdalomérző rostok csak a feszülést érzékelik, így a redők megfelelő elsimítása (mely légbefúvással történik) jelentős fájdalommal járhat. Az altatás nélkül, kíméletesen, rövidebb idő alatt végzett vizsgálat hatékonysága jelentősen rosszabb, konkrét klinikai vizsgálati tapasztalat igazolta, hogy a vakbél magasságából visszafelé 5 percnél hamarabb végzett vizsgálat során a polipok jelentős része nem kerül látótérbe. Ezen felül, a tapasztalatok szerint a lelet alapján szükségessé váló kontrollvizsgálatokra az altatás nélkül végzett beavatkozás esetében a betegek a korábban átélt fájdalom miatt késve vagy nem jelentkeznek.

A módszer legnagyobb hátránya a költségeken kívül tehát a vizsgáló orvos gondosságától nagymértékben függő minőség. Egy 2003-as nagy amerikai vizsgálatban a CT-alapú virtuális bélvizsgálattal való összehasonlítás során a kolonoszkópia relatív előnye azért volt szerényebb, mert magának a gold standardként használt kolonoszkópiának az érzékenysége nem volt megfelelő: sok centrumban végezte rengeteg orvos, megfelelő minőségbiztosítás nélkül.
Sajnos a két tényező összefüggését erősíti, hogy a jelenlegi nemzetközi finanszírozási tendenciák nem a jó minőségben, alaposan és időigényesebb módon elvégzett beavatkozásokat honorálják, hanem a nagy volument és gyorsabb technikát (a biztosítói források szűkülése miatt), mely gazdaságilag rentábilisabb. Centrumoktól és gyakorlattól függően ez akár a polipok 6-12%-át is érintheti, melyek a vizsgálat során nem kerülnek felismerésre. Ebben a körben említendő a polipok nem megfelelő eltávolítása, mely fontos forrása lehet a helyben történő daganatkiújulásnak. Még kialakult daganatok esetében is előfordulhat akár 5%-os tévesztési arány is. Nagy nemzetközi tanulmányokból ismert ugyanakkor, hogy a megfelelő gyakorlattal rendelkező szakemberek egyéni teljesítménye az ily módon számolt átlagot jóval felülmúlja.

Kapszulás endoszkópia: Értéklehetőségét korlátozza, hogy a vastagbélredőzet megfelelő elsimítása nélkül (mely a kolonoszkópia során légbefúvással történik, és az említett okok miatt a fájdalom forrása) a redők mögött megbújó polipok nem kerülnek felismerésre. A módszernek sajnos sem az érzékenysége, sem a specifiitása (magas fals pozitív arány miatt) lényegesen gyengébb eredményeket biztosít a polipok felismerésére a kolonoszkópiánál nagy esetszámon vegzett prospektív klinikai vizsgálat alapján.

Képalkotó vizsgálatok: elsőként említendő a kettőskontrasztos vastagbélröntgen (ún. irrigoszkópia). Ez az elmúlt évtizedben jelentősen visszaszorult, mind szakemberhiány, mind a teszt népszerűségének jelentős csökkenése miatt.

CT-kolonográfia: A CT-kolonográfia (virtuális kolonoszkópia) során vékonyszeletes, korszerű CT-készülékkel és megfelelő 3D-rekonstrukcióval a vastagbél felfújását követően a belső üreg és a nyálkahártya-viszonyok vizsgálhatók.
Mivel a kolonoszkópia elfogadottsága alacsony, és a reálisabban finanszírozható széklet-tesztek csak a már kialakult daganat kimutatására alkalmasak, a polipok észlelésében szenzitivitásuk csekély, így a nagyvilágban mindenütt a virtuális kolonoszkópia került a vastagbélszűrés előterébe.
A CT kolonográfia) során a vastagbelet a legkorszerűbb vizsgálókban nem levegővel, hanem szén-dioxiddal töltik fel. A szén-dioxidnak és a kolonoszkópiához képest kisebb mértékű felfújásnak köszönhetően a vizsgálat minimális kellemetlenséggel jár, jellemzően nincs szükség nyugtatásra vagy altatásra. Felmérések szerint a CT kolonográfia kellemetlenségét a vizsgálaton átesett betegek az altatásban végzett kolonoszkópia kellemetlenségével egyenlőnek értékelik, ezért szűrőmódszerként ideális.
A CT kolonográfia a kolonoszkópia után a második legpontosabb szűrőmódszer. Míg a kolonoszkópia a rákká fajuló ú.n. előrehaladott adenomás polipok 100%-át, a CT kolonográfia 96,7%-át észleli [Graser].

Míg a korábbi közlemények összesítése alapján a tesztet nagyon specifikusnak de érzékenységét változónak találták, újabb tanulmányokat terveztek az ellentmondások tisztázására.
A nemrégiben kiértékelt legnagyobb tanulmányok eredménye egybehangzóan azt mutatja, hogy a 10 mm-nél nagyobb polipok 90%-át, a 6 mmm-nél nagyobbak 78-84%-át észleli a módszer. Ugyanakkor felhívják a figyelmet, hogy az ilyen jó eredmények a legjobb technikát alkalmazva is csak a leletezők megfelelő jártasságával érhető el a legfelkészültebb intézetekben. A módszer legjelentősebb előnye, hogy a negatív eredményű vizsgálat több tanulmány alapján is csaknem 100%-ban kizárja az elváltozások jelenlétét.

A módszer CT vizsgálattal jár, ezért sugárterhelést jelent, a CT kolonográfia mégis biztonságosabb teszt, mint a kolonoszkópia. A bélsérülés aránya jóval elmarad a kolonoszkópiás rátához képest, ezeket a vizsgálattal nagyon érzékenyen fel lehet ismerni, nagy részük magától gyógyul. A megfelelően végzett vizsgálat dózisa kb. 2 évnyi háttérsugárzásnak megfelelő. Az ilyen dózis eredményeként kialakuló daganat esélye a legrosszabb kimenetelt jósló számítások szerint is csak ötöde a kolonoszkópia során előforduló bélsérülés esélyének, és a hatás csak 20 év múltán jelentkezhet. Az utasszállító pilóták évente kapnak ilyen dózist, de egy nemrég megjelent felmérésben 8 Európai légitársaság pilótái körében az elmúlt 30 év alatt mégsem találtak fokozott rák kialakulást.

A jelenlegi ajánlás szerint az adenomák eltávolítása 10 mm átmérő felett, illettve 3 db felett 6 mm-es nagyságú polipok esetében kötelező, mely kolonoszkópiával történik. Tudni kell azonban, hogy az 5 mm alatti polipok rosszindulatú átalakulása is körülbelül 1,7% körül mozog évente. Ezeknél mind a kimutathatóság, mind a kolonoszkopiás utánvizsgálat szükségessége élénk vita tárgya.

A virtuális kolonoszkópiás szűrést is 50 éves korban kell végezni, de nem áll még rendelkezésre adat arról, hogy milyen sűrűséggel: a jelenlegi adatok alapján körülbelül 5 évente van rá szükség. A virtuális kolonoszkópia elsősorban abban az esetben ajánlható, ha a páciensnek szűrésre van szüksége, de elzárkózik az endoszkópia elől, vagy az valamilyen oknál fogva nem elvégezhető. A 6 mm-nél nagyobb polipok esetén a beteget kolonoszkópiás vizsgálatra kell utalni, az ennél kisebbek tekintetében egyedi elbírálás és kockázatelemzés szükséges.

A CT kolonográfiával végzett szűrés mellett szól, hogy ha ez lehetne a szűrés első lépése, és csak ennek pozitivitása esetén kellene a betegeket polipeltávolító kolonoszkópiára küldeni, akkor a betegek több mint 90%-ánál nem kellene kolonoszkópiát végezni. A stratégia helyességét igazolja a jelenleg elérhető legmagasabb evidenciát adó amerikai Wisconsin állami tanulmány. Több, mint 6000 páciensen végeztek szűrést, két nem randomizált, de egyforma összetételű csoporton CT kolonográfiával és kolonoszkópiával. A két karon egyforma számban találtak 6 és 10 mm-nél nagyobb adenomákat, és ugyanannyi rákmegelőző előrehaladott adenomát távolítottak el, a CT kolonográfiás karon ehhez azonban csak a betegek 8%-ának kellett kolonoszkópos polipeltávolításra mennie, összesen 561 polipektómiával szövődmény nélkül, míg a kolonoszkópos karon 2434 polipektómiát végeztek és itt 7 vastagbélperforáció fordult elő. CT-vel a betegek 2 %-ánál veszélyes, nem vastagbél eredetű betegséget is találtak. A polipeltávolítások száma közötti nagy különbség arra vezethető vissza, hogy a kolonoszkópiás karon a kisebb megtalált polipokat is eltávolították, amiket a CT-kolonográfia nem is mutatott ki. Ennek szükségességéről megoszlanak a vélemények, újabb vizsgálatokból arra lehet következtetni, hogy a kicsi, CT-kolonográfiával nem kimutatható polipok eltávolítása nem feltétlenül indokolt, bár ebben a méretben is előfordulhat rákos elfajulás.

A vastagbélrákszűrések hazai helyzete

Hazánkban a vastagbélrákban évente körülbelül 6000 ember hal meg, ezzel a második leggyakoribb daganatos halálok. Az egész magyar népességre kiterjedő szűrési program az elmúlt évtized számos modellkísérlete nyomán sem valósult meg. A 2008-as legutóbbi nemzetközi ajánlásoknak megfelelő, a daganat megelőzésére is alkalmas eljárással még modell sem készült, illetve várat magára az egészségpolitika által megfogalmazott módszerek legalább részleges adaptációja (a betegek önkéntes választása a széklet vér teszt, ill. kolonoszkópia közt). A betegség megelőzését célzó információk továbbításához, a vizsgálói kapacitás kiépítéséhez és a rendelkezésre álló források használatba vételéhez társadalmi összefogásra lenne szükség.

Dr. Schwab Richárd

* * *

Tisztelt Olvasónk! Felhívjuk a figyelmét, hogy anyagaink tájékoztató és ismeretterjesztő jellegűek, így nem adhatnak választ minden olyan kérdésre, amely egy adott betegséggel vagy más témával kapcsolatban felmerülhet, és főképp nem pótolhatják az orvosokkal, gyógyszerészekkel vagy más egészségügyi szakemberekkel való személyes találkozást, beszélgetést és gondos kivizsgálást.

Ajánló