Vastagbélrákszűrés: módszerek, előnyök, hátrányok, ajánlás

A szűrővizsgálatoknak a daganat-kialakulás megelőzésére kell irányulnia

A vastagbélrák szűrését célzó program körülbelül 25 évvel ezelőtt indult a világon elsőként az Egyesült Államokban, s mind a mai napig itt gyűltek össze a legátfogóbb kontrollált, tudományosan értékelhető tapasztalok. Nagy beteganyagon történt ún. követéses vizsgálatok során egyértelműen igazolódott, hogy a vastagbélrák-halálozás a szűrési programokkal jelentősen csökkenthető, de ezek széleskörű, rendszerszintű bevezetése késik. Az egyéni kockázattal kapcsolatos nemzetközi irányelvek 1997-re kikristályosodtak, és az elsőként bevezetett szűrési módszerek mellett az ezredforduló után a képalkotó diagnosztikai módszerek fejlődésével új, nem invazív és ígéretes eljárások váltak elérhetővé. Az Amerikai Onkológiai Társaság az eddigi tapasztalatok tükrében most hozta nyilvánosságra a 2008-ra megfogalmazott, több szakmai kollégiummal egyeztetett irányelveit, melyek merőben új szempontrendszert honosítanak meg.

Az első és egyik legfontosabb megállapítás, hogy a székletvér-tesztek jelenleg forgalomban lévő típusainak érzékenysége és hatékonysága annyira hullámzó, hogy a már kialakult, korai stádiumban lévő daganatok nagy része rejtve marad. Egyes szerzők szerint ez az elsődleges oka annak, hogy a vastagbélrák-halálozás az elmúlt évtizedben nem csökkent világszerte.

A szakértői testületek egybehangzó és nyomatékos ajánlása szerint a szűrővizsgálatoknak a daganatkialakulás megelőzésére kell irányulnia - még akkor is, ha a már kialakult daganatok korábbi felismerése is jelentős kezelési előnyöket hordoz népegészségügyi szinten. Mivel ismert, hogy mind a betegek, mind orvosaik egy része, illetve a biztosítók és egyéb finanszírozó hatóságok is idegenkednek az invazívabb szűrési módszerektől (költség, félelem, téves információk, stb. miatt), fontos hogy pontosan tisztában legyenek az alábbiakkal:

• a nem invazív eljárások (széklet labor tesztek) kisebb valószínűséggel tudják kimutatni a daganatmegelőző állapotokat, és így nem lehetséges megelőzni a daganat kialakulását
• a nem invazív eljárásokat évente el kell végezni, hogy a klinikai vizsgálatok során kimutatott hatékonyságot a gyakorlatban is igazolják; ez a tapasztalatok szerint a legnagyobb hátrányuk azon túl, hogy érzékenységük sem megfelelő
• amennyiben a nem invazív eljárások pozitív eredményt mutatnak, vastagbéltükrözésre van szükség (mely a tapasztalatok szerint a pozitív esetek körülbelül harmadában elmarad).

Amennyiben tehát ezeket az eljárásokat nem ismétlik pontosan évente, illetve a pozitív eredményt nem követi azonnali tükrözéses vizsgálat, a szűrésnek ez a formája hatástalan és nem ajánlható.

Ajánlás a jelenleg elérhető szűrővizsgálatok hatékonyságáról

Az ajánlás a következőképpen összegzi a jelenleg elérhető vizsgálatok hatékonyságát.

A kialakult rák korai kimutatását célzó vizsgálatok

Székletvérvizsgálat: a hagyományos módszerek érzékenysége a már kialakult daganatok kimutatására a vastagbéltükrözéssel párhuzamosan végzett vizsgálatok tanúsága szerint 13-80% között ingadozik, a teszttől és a vizsgálatban résztvevő daganatok stádiumától függően. A teszt a korai daganatmegelőző elváltozásokat nem képes kimutatni, és a tapasztalatok szerint a potenciálisan évtizedekig végzendő évenkénti vizsgálat a betegek többsége számára nem elfogadható, egyszerűen nem jelennek meg, jelentős hányaduk a pozitív teszt kézhezvételét követően sem kap a protokoll szerint kötelező további vizsgálatokra beutalót, illetve nem egyezik bele az invazív vizsgálatokba (a nem megfelelő tájékozottsággal összefüggő félelmek miatt).

A székletvér immunológiai módszerekkel történő kimutatása: az előzőnél technológiailag korszerűbb megközelítés, diétás megszorításokat nem igényel. A teszt jelentős hátránya, hogy megfelelő minőségű randomizált vizsgálat erről sem áll rendelkezésre. Az eddigi utánkövetéses vizsgálatok azonban a hatékonyságban nem találtak lényeges, a gyakorlatban igazolódott előnyt a klasszikus módszerrel szemben.

A székletben lévő DNS kimutatása: erről a módszerről egyáltalán nem állnak rendelkezésre olyan mennyiségben egyértelmű pozitív klinikai tapasztalatok, hogy a felnőtt tünetmentes lakosság szűrésére ez jelenleg bármely kombinációban alkalmas lenne.

A rákmegelőző állapot kimutatására is alkalmas módszerek

Szigmoidoszkópia: Hajlékony endoszkóppal a vastagbél alsó 40-60 cm-es szakaszát vizsgáló eljárás, rendszerint altatás nélkül. A módszer nem igényel szájon át végzett hashajtást, megfelelő beöntést követően azonnal elvégezhető. A Egyesült Államokban az elmúlt évtizedben használata visszaszorult (1993-2002 közt több mint 50%-kal csökkent), a kolonoszkópia folyamatos térhódításával párhuzamosan (600%-os emelkedés). A vizsgálatot általában 5 évente ajánlják székletvér-kimutatással vagy anélkül. Fontos azonban felhívni a betegek figyelmét, hogy az eljárás révén a vastagbél kétharmad része nem válik láthatóvá, és a vizsgálat ebben a formában sokkal kellemetlenebb egy altatásban végzett kolonoszkópiánál. Végül, de nem utolsó sorban, a pozitív szigmoidoszkópiás szűrést követően kolonoszkópiára van szükség.

Kolonoszkópia: az Egyesült Államokban összességében is az egyik leggyakrabban végzett orvosi beavatkozás: 2003-ban 14 millió vizsgálatot végeztek. Ennek során a bélnyálkahártya teljes egészében, valamint a vékonybél utolsó szakasza is vizsgálható. A gyanús elváltozásokból mintavétel lehetséges, illetve a vizsgálat során a polipokat eltávolíthatják. A vastagbéltükrözés mind a mai napig a megelőzés "gold-standard"-ja.
A vizsgálat előkészítéseként pépes diétát, a megelőző napon pedig szájon át béltisztító kezelést szükséges tartani. A béltisztítás minősége nagymértékben befolyásolja vizsgálat pontosságát.
A vizsgálat elvégezhető bódításban, amennyiben a beteg a vizsgálattal együtt járó kellemetlenséget jól viseli. A nemzetközi tapasztalatok szerint azonban a legjobb eredmény az altatásban végzett kolonoszkopiától várható. A vastagbélben a fájdalomérző rostok csak a feszülést érzékelik, így a redők megfelelő elsimítása (mely légbefúvással történik) jelentős fájdalommal járhat. Az altatás nélkül, kíméletesen, rövidebb idő alatt végzett vizsgálat hatékonysága jelentősen rosszabb, konkrét klinikai vizsgálati tapasztalat igazolta, hogy a vakbél magasságából visszafelé 5 percnél hamarabb végzett vizsgálat során a polipok jelentős része nem kerül látótérbe. Ezen felül, a tapasztalatok szerint a lelet alapján szükségessé váló kontrollvizsgálatokra az altatás nélkül végzett beavatkozás esetében a betegek a korábban átélt fájdalom miatt késve vagy nem jelentkeznek.

A módszer legnagyobb hátránya a költségeken kívül tehát a vizsgáló orvos gondosságától nagymértékben függő minőség. Egy 2003-as nagy amerikai vizsgálatban a CT-alapú virtuális bélvizsgálattal való összehasonlítás során a kolonoszkópia relatív előnye azért volt szerényebb, mert magának a gold standardként használt kolonoszkópiának az érzékenysége nem volt megfelelő: sok centrumban végezte rengeteg orvos, megfelelő minőségbiztosítás nélkül.
Sajnos a két tényező összefüggését erősíti, hogy a jelenlegi nemzetközi finanszírozási tendenciák nem a jó minőségben, alaposan és időigényesebb módon elvégzett beavatkozásokat honorálják, hanem a nagy volument és gyorsabb technikát (a biztosítói források szűkülése miatt), mely gazdaságilag rentábilisabb. Centrumoktól és gyakorlattól függően ez akár a polipok 6-12%-át is érintheti, melyek a vizsgálat során nem kerülnek felismerésre. Ebben a körben említendő a polipok nem megfelelő eltávolítása, mely fontos forrása lehet a helyben történő daganatkiújulásnak. Még kialakult daganatok esetében is előfordulhat akár 5%-os tévesztési arány is. Nagy nemzetközi tanulmányokból ismert ugyanakkor, hogy a megfelelő gyakorlattal rendelkező szakemberek egyéni teljesítménye az ily módon számolt átlagot jóval felülmúlja.

Kapszulás endoszkópia: Értéklehetőségét korlátozza, hogy a vastagbélredőzet megfelelő elsimítása nélkül (mely a kolonoszkópia során légbefúvással történik, és az említett okok miatt a fájdalom forrása) a redők mögött megbújó polipok nem kerülnek felismerésre. A módszernek sajnos sem az érzékenysége, sem a specifiitása (magas fals pozitív arány miatt) lényegesen gyengébb eredményeket biztosít a polipok felismerésére a kolonoszkópiánál nagy esetszámon vegzett prospektív klinikai vizsgálat alapján.

Képalkotó vizsgálatok: elsőként említendő a kettőskontrasztos vastagbélröntgen (ún. irrigoszkópia). Ez az elmúlt évtizedben jelentősen visszaszorult, mind szakemberhiány, mind a teszt népszerűségének jelentős csökkenése miatt.

CT-kolonográfia: A CT-kolonográfia (virtuális kolonoszkópia) során vékonyszeletes, korszerű CT-készülékkel és megfelelő 3D-rekonstrukcióval a vastagbél felfújását követően a belső üreg és a nyálkahártya-viszonyok vizsgálhatók.
Mivel a kolonoszkópia elfogadottsága alacsony, és a reálisabban finanszírozható széklet-tesztek csak a már kialakult daganat kimutatására alkalmasak, a polipok észlelésében szenzitivitásuk csekély, így a nagyvilágban mindenütt a virtuális kolonoszkópia került a vastagbélszűrés előterébe.
A CT kolonográfia) során a vastagbelet a legkorszerűbb vizsgálókban nem levegővel, hanem szén-dioxiddal töltik fel. A szén-dioxidnak és a kolonoszkópiához képest kisebb mértékű felfújásnak köszönhetően a vizsgálat minimális kellemetlenséggel jár, jellemzően nincs szükség nyugtatásra vagy altatásra. Felmérések szerint a CT kolonográfia kellemetlenségét a vizsgálaton átesett betegek az altatásban végzett kolonoszkópia kellemetlenségével egyenlőnek értékelik, ezért szűrőmódszerként ideális.
A CT kolonográfia a kolonoszkópia után a második legpontosabb szűrőmódszer. Míg a kolonoszkópia a rákká fajuló ú.n. előrehaladott adenomás polipok 100%-át, a CT kolonográfia 96,7%-át észleli [Graser].

Míg a korábbi közlemények összesítése alapján a tesztet nagyon specifikusnak de érzékenységét változónak találták, újabb tanulmányokat terveztek az ellentmondások tisztázására.
A nemrégiben kiértékelt legnagyobb tanulmányok eredménye egybehangzóan azt mutatja, hogy a 10 mm-nél nagyobb polipok 90%-át, a 6 mmm-nél nagyobbak 78-84%-át észleli a módszer. Ugyanakkor felhívják a figyelmet, hogy az ilyen jó eredmények a legjobb technikát alkalmazva is csak a leletezők megfelelő jártasságával érhető el a legfelkészültebb intézetekben. A módszer legjelentősebb előnye, hogy a negatív eredményű vizsgálat több tanulmány alapján is csaknem 100%-ban kizárja az elváltozások jelenlétét.

A módszer CT vizsgálattal jár, ezért sugárterhelést jelent, a CT kolonográfia mégis biztonságosabb teszt, mint a kolonoszkópia. A bélsérülés aránya jóval elmarad a kolonoszkópiás rátához képest, ezeket a vizsgálattal nagyon érzékenyen fel lehet ismerni, nagy részük magától gyógyul. A megfelelően végzett vizsgálat dózisa kb. 2 évnyi háttérsugárzásnak megfelelő. Az ilyen dózis eredményeként kialakuló daganat esélye a legrosszabb kimenetelt jósló számítások szerint is csak ötöde a kolonoszkópia során előforduló bélsérülés esélyének, és a hatás csak 20 év múltán jelentkezhet. Az utasszállító pilóták évente kapnak ilyen dózist, de egy nemrég megjelent felmérésben 8 Európai légitársaság pilótái körében az elmúlt 30 év alatt mégsem találtak fokozott rák kialakulást.

A jelenlegi ajánlás szerint az adenomák eltávolítása 10 mm átmérő felett, illettve 3 db felett 6 mm-es nagyságú polipok esetében kötelező, mely kolonoszkópiával történik. Tudni kell azonban, hogy az 5 mm alatti polipok rosszindulatú átalakulása is körülbelül 1,7% körül mozog évente. Ezeknél mind a kimutathatóság, mind a kolonoszkopiás utánvizsgálat szükségessége élénk vita tárgya.

A virtuális kolonoszkópiás szűrést is 50 éves korban kell végezni, de nem áll még rendelkezésre adat arról, hogy milyen sűrűséggel: a jelenlegi adatok alapján körülbelül 5 évente van rá szükség. A virtuális kolonoszkópia elsősorban abban az esetben ajánlható, ha a páciensnek szűrésre van szüksége, de elzárkózik az endoszkópia elől, vagy az valamilyen oknál fogva nem elvégezhető. A 6 mm-nél nagyobb polipok esetén a beteget kolonoszkópiás vizsgálatra kell utalni, az ennél kisebbek tekintetében egyedi elbírálás és kockázatelemzés szükséges.

A CT kolonográfiával végzett szűrés mellett szól, hogy ha ez lehetne a szűrés első lépése, és csak ennek pozitivitása esetén kellene a betegeket polipeltávolító kolonoszkópiára küldeni, akkor a betegek több mint 90%-ánál nem kellene kolonoszkópiát végezni. A stratégia helyességét igazolja a jelenleg elérhető legmagasabb evidenciát adó amerikai Wisconsin állami tanulmány. Több, mint 6000 páciensen végeztek szűrést, két nem randomizált, de egyforma összetételű csoporton CT kolonográfiával és kolonoszkópiával. A két karon egyforma számban találtak 6 és 10 mm-nél nagyobb adenomákat, és ugyanannyi rákmegelőző előrehaladott adenomát távolítottak el, a CT kolonográfiás karon ehhez azonban csak a betegek 8%-ának kellett kolonoszkópos polipeltávolításra mennie, összesen 561 polipektómiával szövődmény nélkül, míg a kolonoszkópos karon 2434 polipektómiát végeztek és itt 7 vastagbélperforáció fordult elő. CT-vel a betegek 2 %-ánál veszélyes, nem vastagbél eredetű betegséget is találtak. A polipeltávolítások száma közötti nagy különbség arra vezethető vissza, hogy a kolonoszkópiás karon a kisebb megtalált polipokat is eltávolították, amiket a CT-kolonográfia nem is mutatott ki. Ennek szükségességéről megoszlanak a vélemények, újabb vizsgálatokból arra lehet következtetni, hogy a kicsi, CT-kolonográfiával nem kimutatható polipok eltávolítása nem feltétlenül indokolt, bár ebben a méretben is előfordulhat rákos elfajulás.

A vastagbélrákszűrések hazai helyzete

Hazánkban a vastagbélrákban évente körülbelül 6000 ember hal meg, ezzel a második leggyakoribb daganatos halálok. Az egész magyar népességre kiterjedő szűrési program az elmúlt évtized számos modellkísérlete nyomán sem valósult meg. A 2008-as legutóbbi nemzetközi ajánlásoknak megfelelő, a daganat megelőzésére is alkalmas eljárással még modell sem készült, illetve várat magára az egészségpolitika által megfogalmazott módszerek legalább részleges adaptációja (a betegek önkéntes választása a széklet vér teszt, ill. kolonoszkópia közt). A betegség megelőzését célzó információk továbbításához, a vizsgálói kapacitás kiépítéséhez és a rendelkezésre álló források használatba vételéhez társadalmi összefogásra lenne szükség.

Dr. Schwab Richárd

* * *