Beszélgetés dr. Dank Magdolnával az emlőrák kezeléséről és az emlő helyreállító műtéteiről

A Daganatok.hu oldaláról is elérhető az Élj Újra című ismeretterjesztő műsor, amelyben Ön is szerepel, mint állandó szakértő. Mekkora fontosságot tulajdonít ennek a műsornak, és a rákbetegek interneten történő tájékoztatásának általában?

Az internet valóban képes összekötni az embereket, a világhálón elérhető információözön azonban nehezen kontrollálható. Egy betegtájékoztató oldal vagy műsor esetében ezért a hitelesség megszerzése és megtartása a legnagyobb kihívás. Azzal, hogy felvállaltam a szereplést a Digi Tv műsorában, az adás hitelességét szerettem volna biztosítani. A műsorba - szakértő kollégáimmal együtt - olyan szakmaiságot tudtunk vinni, ami a betegek kezelését végző onkoteamek munkájában is jelen van. A daganatos beteg sorsáról ugyanis nem dönthet egyetlen orvos. Ma már mindig egy orvoscsapat határozza meg, hogy mi legyen a kivizsgálás menete, és hogy az egyes kezelési fázisok hogyan, milyen sorrendben illeszkedjenek egymáshoz. (Az onkoteamek munkáját az Élj Újra műsora is bemutatta, az adás itt tekinthető meg). 

Ebben a munkában a beteg is egy valóban komoly partner, hiszen a kezelést végül neki kell elviselnie. Vannak olyan esetek, amikor többféle megoldás is van. A páciensnek ilyenkor különösen nagy szerep jut a megfelelő terápia kiválasztásában, mivel azt is figyelembe kell vennünk, hogy neki melyik a legszimpatikusabb és a leginkább elfogadható kezelési mód. Mivel minden ember más, a terápiát sem lehet uniformizálni. Még akkor sem, ha egyébként azt gondolnánk, hogy a daganat egy adott stádiumára ez vagy az a legmegfelelőbb kezelési eljárás.

Mondana egy konkrét példát?

Van például egy olyan eset, amikor az alkalmazott kemoterápia súlyos neuropátiát, vagyis idegi eredetű fájdalmat okoz. Ha valaki történetesen egy zenekarban szólóhegedűs, akkor a kezelés említett mellékhatása a munkahely elvesztését jelentené a beteg számára. Nyilvánvaló, hogy ebben az esetben alkalmazkodnunk kell a páciens hivatásához.

Vannak továbbá más, igen nehezen kezelhető esetek is, amikor mi a legjobb, leghatékonyabb terápiát szeretnénk, ezt azonban mégsem fogadja el a beteg. Tipikusan ezek a páciensek hajlamosak az internet csapdájába esni, hiszen mi sokszor nem a végleges felépülést, csak az általunk legmegfelelőbbnek ítélt kezelést tudjuk garantálni. A világhálón ezzel szemben rengeteg olyan hirdetést találni, ahol teljes gyógyulást ígérnek a betegeknek. Ez az, ami a valóságban nem mindig és nem mindenkinél érhető el. Az általunk alkalmazott gyógyszerek mögött - az említett hirdetésekben kínált szerekkel szemben - szigorúan szabályozott vizsgálati eredmények állnak, olyan hatóanyagunk azonban sosem lesz, ami mindenkit meggyógyítana. Az internet egy dologra biztosan nem alkalmas, nevezetesen arra, hogy összegyűjtse az orvosi tapasztalatot és intuíciót, majd szintetizálja ezt a tudást.

A világháló ennek ellenére nagyon fontos információforrás, mindössze a jó webszájtokat kell megtalálni. Egy oldal pedig akkor jó, ha ellenőrzött. A Daganatok.hu vagy a Rákgyógyítás.hu mellett ilyenek a különféle egyetemek és klinikák weboldalai, amelyek rendszeresen frissülnek és lehetőséget adnak a hiteles kommunikációra.

Az Ön betegei mennyire használják a világhálót? Informáltabbak a páciensek, mint akár néhány évvel ezelőtt?

Nagyon sok betegem használja. Sőt, olyan is előfordult már, hogy valaki egy külföldi weboldalon pár napja megjelent közleményből hozott adatokat. Olyan betegünk is van, aki tanyán lakik, de rendelkezik mobilinternettel, így mindig nagyon informált. Másoknál az unoka keresi meg a neten az információkat, ami így szintén eljut a nagyszülőkhöz. Ez persze nekünk is komoly kihívást jelent, hiszen a saját területünket érintő eredményekből már csak emiatt is mindig naprakésznek kell lennünk.

Előfordul-e, hogy az interneten olvasottak alapján egy-egy páciens tájékozottabbnak hiszi magát az orvosánál? Egy példa: valaki célzott daganatterápiában szeretne részesülni, mert erről olvasott, holott ez az ő számára épp nem a megfelelő megoldás.

Természetesen ilyen is előfordul. Éppen emiatt az egészségügyi edukáció az, amire a mai iskolákban sokkal nagyobb figyelmet kellene fordítani. A kapott információk ugyanis csak akkor válnak értelmezhetőkké, ha mindenki érti és ismeri a saját testének működését. Ezen alapismeretek nélkül sajnos nem lehet megérteni, hogy mi a személyre szabott orvoslás lényege.

Nem mindenkinél adható ugyanis célzott terápia: az alkalmasság eldöntéséhez molekuláris diagnosztikai vizsgálatokra van szükség, amelyből kiderül, hogy egy-egy gyógyszer várhatóan hatékony lesz-e az adott betegnél. Ezekből a vizsgálatokból válik világossá az is, ha egy célzott daganatterápiás készítménytől egészen biztosan nem várható hatékonyság. Ilyenkor nem ezt, hanem a hagyományos kezelési módszereket választjuk. Vagy - amennyiben ez már rendelkezésre áll - egy másik típusú célzott gyógyszert is megpróbálhatunk alkalmazni, esetenként a hagyományos kezelési formákkal kiegészítve a terápiát.

A kezelés persze azokban az esetekben is személyre szabható, amikor "csak" a hagyományos terápiás módszerek alkalmazására van lehetőség. A "személyre szabottság" ilyenkor azt jelenti, hogy figyelembe vesszük a beteg egyéni igényeit, elvárásait és lehetőségeit.

A személyre szabott orvoslás emiatt valójában egy igen tág fogalom. Orvosilag azt értjük alatta, ha a daganat biológiai tulajdonságai alapján - az úgynevezett biomarkerek megkeresésével - azt a kezelést kaphatja a beteg, ami az ő számára kifejezetten előnyös és hasznos. Olyan kezelést pedig nem adunk, ami minden bizonnyal előnytelen lenne. Mivel egyelőre nem minden daganattípusnál lehet megtalálni a megfelelő biomarkert, a személyre szabott terápia helyett ilyenkor inkább azt mondanám, hogy személyhez igazított kezelést próbálunk adni a betegnek. A személyre szabott orvoslás is ennek egy részeként értelmezhető.

Az emlőrákok esetében van-e esély újabb célzott terápiák kifejlesztésére a HER2-ellenes kezelésen kívül?

Az emlőrákok esetében jelenleg a HER2 receptor fokozott jelenléte jelenti az imént említett biomarkert. Emellett ott van még az érújdonképződés gátlására alkalmas készítmény is, amely ma már szintén az alkalmazható az emlőrákok áttétes, HER2-negatív típusaiban.

Ezeken kívül azonban újabb típusú célzott terápiák kifejlesztése is folyamatban van. A HER2 fehérje mellett a tirozin-kináz receptorok egyéb csoportjai, vagy az mTOR nevű fehérje működése is gátolható (az mTOR szintén fontos szabályozója a daganatos sejtek osztódásának, a vérerek tumorba növekedésének és a sejtek anyagcseréjének - a szerk.). Ezeknek a kutatásoknak már jelenleg is vannak ígéretes eredményei.

Egy további példa a háromszorosan negatív emlőrákok csoportja, amelyeknél az úgynevezett PARP enzimet gátló készítményektől várnak hatékony kezelést. (A háromszorosan negatív emlőráksejtek felszínén sem az ösztrogén, sem a progeszteron, sem a HER2 receptorok nincsenek jelen - a szerk.)

Vannak még tehát olyan emlőráktípusok, amelyeknél a jövőben szintén elérhetőek lesznek a célzott kezelések.

A Semmelweis Egyetemen nemrég megrendezett betegnap egyik fő témája az emlőműtéten átesett nők szexualitása, illetve az a trauma, amit egy teljes vagy részleges emlőeltávolítás jelent. Az emlő teljes eltávolításával járó, radikális beavatkozások mára némileg háttérbe szorultak: mondhatjuk-e azt, hogy a kevésbé durva műtéti beavatkozások kisebb lelki megrázkódtatást okoznak a nőiesség szempontjából? Mekkora segítséget jelentenek az egyre modernebb emlőprotézisek?

Az emlőrák diagnózisa már önmagában is komoly stresszt okoz. Az pedig, hogy valaki részben vagy akár teljesen is elveszíti a mellét, csak tovább növeli ezt a lelki terhet. A nőiesség szimbólumáról van szó, ezért minden, csonkolással is járó műtét előtt nagyon fontos elmondani, hogy később még lesz lehetőség a testséma helyreállítására. Van egy átmeneti időszak, amikor külső szilikonprotézist kell viselni, de már ezekkel is megvalósítható, hogy a külső szemlélő számára ne legyen észrevehető az emlőműtét. Ezek után végezhető el az úgynevezett emlőrekonstrukciós műtét, amellyel elérhető, hogy betegeinknek újra két szép melle legyen.

Vannak persze olyan hölgyek is - elsősorban az idősebb korosztály tagjai - akiknél az emlőeltávolítás nem okoz komolyabb pszichés stresszt. Náluk is elérhetőek azonban olyan protézisek, amelyek képesek feltapadni a mellkasfalra, így kényelmesen hordhatók. A nőiesség tehát az ő esetükben is megőrizhető. (Az emlőprotézisekről itt olvashat bővebben: Emlőprotézisek - műtét után a tükör előtt, a strandon és a kifutón).

Megemlíteném még azokat a fehérneműket és fürdőruhákat is, amelyeket kifejezetten az emlőműtött nők számára terveznek. Ezek szintén hozzásegítik a betegeket, hogy megőrizhessék testsémájukat.

Egy idevágó adat: a teljes emlőműtéten átesett nők körülbelül hetven százaléka elválik az operációt követően. Hogyan élheti túl mindezt egy párkapcsolat?

Az emlőcsonkoló műtétek - az imént említett lehetőségek ellenére is - nagyon sok párkapcsolatot megrendítenek. Az a párkapcsolat azonban, amelyet egy ilyen műtét tönkretesz, vélhetően már eleve is ingatag volt. Nem múlhatna ezen egy házasság vagy egy élettársi kapcsolat, hogy valaki elveszti-e az egyik emlőjét vagy sem.

Lelki szempontból ilyenkor talán az jelenti a legnagyobb problémát, ha a beteg hölgyek magukba fordulnak, izolálódnak, és nem mernek beszélni a velük történtekről. A munkahelyen például félhetnek tőle, hogy elveszítik az állásukat, a család előtt pedig egyszerűen szégyellhetik a saját állapotukat. Egy-egy rossz parókára - főleg vidéken - intrikus, rosszindulatú megjegyzéseket tehetnek, ezért nagyon fontos például az, hogy a hajat pótló paróka mindig a megfelelő legyen. Ha valakit megdicsérnek egy ilyen helyzetben, hogy jó a frizurája, akkor látom, hogy a betegnek már más a tartása. Vagy ha valaki egy csonkolásos műtét után is dekoltált nyári ruhában jön, az is rengeteget számít. Olyan is előfordul, hogy valaki a műtét után megy férjhez, amit rendkívül nagy sikernek érzek.

A társadalom felelősségét itt mindig az elfogadás jelenti: ha ez működik, azzal nagyon sokat tudunk tenni ezekért a betegekért.

A korábban szintén Önöknél kezelt Halász Judit is említette levelében az orvosok terheit. Ellensúlyozzák-e e sikerélmények azokat az eseteket, amikor már nincs hatékony és megfelelő kezelés? Egy onkológus hogyan dolgozza fel ezeket az élményeket?

Az onkológia az orvostudomány pszichésen egyik legmegterhelőbb területe. Sajnos veszítünk el betegeket, és a veszteséget mi is megérezzük. Nyomasztó tud lenni az is, amikor valaki annyira agresszív szövettannal érkezik hozzánk, amiről már eleve látszik, hogy még nem állnak rendelkezésre a daganat kezeléséhez szükséges célzott készítmények.

Mi sajnos még nem tudjuk megvalósítani azt, amit nagyon sok országban megtesznek, nevezetesen, hogy rendszeresen elmenjünk egy hosszabb adaptációs szabadságra. Amikor nincs telefon, nincs fax és nincs e-mail, helyette az ember zenét hallgat, könyvet olvas, kirándul, és megpróbálja letenni azokat a terheket, amiket cipel. Ehhez egy legalább 3-4 hónapos kikapcsolódásra lenne szükség. Fontos lenne az is, hogy egy-egy rövidebb-hosszabb időszakban csak a kutatással lehessen foglalkozni, vagyis időnként teljesen más területet művelni, mint amit a mindennapokban csinálunk.

Az azonban mindenképp igaz, hogy a sikertörténetek visznek előre. Egy csontáttétes betegemet például már tizennégy éve kezelem, és még mindig saját maga jön a klinikára autóval. Vagy ott van a fiatal képzőművész Sabján Vera, aki az idei betegnap plakátját is tervezte. Vera - aki maga is végigélte az emlőrák kezelését - nemrég szülte meg kisfiát, amihez ezúton is szeretnék neki gratulálni.