A csontrák műtéti eltávolítása során alkalmazott sebészi eljárásokról

Megosztás:

A csontrák kezelése során alkalmazott sebészi eljárások sokat fejlődtek az utóbbi években. Cikkünkben két fő műtéti módszert, a végtagmegőrző rekonstrukciós műtéteket, valamint az amputációs műtétek fajtáit tekintjük át.

A csontrák végtagmegőrző, rekonstrukciós műtétei

A csontrák által leginkább érintett végtagok a műtéti technika fejlődésének köszönhetően ma már jóval ritkábban, a körülményektől függően az eseteknek csak kb. 25-40%-ában kerülnek amputációra. A többi betegnél lehetőség van a végtag megtartására és funkciójának legalább részleges helyreállítására, melynek során a kioperált csontot és a környező lágyrészeket egyaránt pótolni kell. A csont pótlására jól használható a beteg saját szárkapocscsontjának méretre-alakra vágott darabja, ha nem túl nagy hiányról van szó. Ma is szóba jöhető, régebben gyakrabban alkalmazott megoldás a méretre szabott, alaposan sterilizált idegen csont (allograft) beültetése, bár ez nem mentes a komplikációk veszélyétől (fertőzések, az idegen csont "szervülésének" elmaradása vagy törése). Ennél korszerűbb megközelítést képviselnek a megmaradó csontdarabokhoz rögzített, több alkotórészből álló - moduláris - tumor-endoprotézisek (belső protézisek).

A csontdaganattal együtt kimetszett lágyrészek pótlása lehetőség szerint a műtéti terület környékéről "áthajtogatott", vagy ha ez nem megoldható, a test másik részéről áthozott szövetlebenyekkel (flap-ekkel) történik, melyek érhálózatát gondosan bekapcsolják a helyi vérellátásba. A teljes műtét során rendkívül nagy figyelmet fordítanak arra, hogy a környező idegek és izmok minél kevésbé sérüljenek. Ha a műtéti felszín helyi bőrrel nem zárható, bőrt is más testfelszínről hoznak át úgy, hogy azt eredeti méretének sokszorosára nyújtják. A rekonstrukciót követő 24-36 óra kritikus a helyreállítás sikere szempontjából; az elégtelen vérellátásból, tökéletlen összeforrásból adódó heveny komplikációk zöme ezen az időszakon belül jelentkezik. Ezzel együtt a műtét utáni 1 hétben teljes ágynyugalom szükséges, amíg a műtéti terület duzzanata alább nem hagy.

A moduláris tumor-endoprotézisekkel sikeres esetben kilátás van a teljesen önálló életvitelre, a fájdalom- és korlátozásmentes mozgásra.

Mivel a csontrák jellemzően a gyermek- és fiatalkor daganatos megbetegedése, a műtét tervezésekor gondot jelenthet a végleges testméret eléréséig várható hossznövekedés. A térd környéki metafízisek, amelyek az oszteoszarkóma leggyakoribb előfordulási helyei, a láb hossznövekedésének 60-70%-áért felelősek (az intenzív növekedés időszakában a combcsont alsó metafízise évenként nagyjából 0,9 cm-vel, a sípcsont felső metafízise kb. 0,6 cm-vel járul hozzá a végtag megnyúlásához). Ezeknek a növekedési zónáknak az eltávolításával a nyúlás az érintett végtagban nyilvánvalóan elmarad az ellenoldali végtagétól és a két láb között idővel hosszkülönbség alakul ki. A még várható növekedés nagyságának függvényében az orvos és betege dönthetnek az ellenoldali láb növekedésének leállítása, a műtött láb hosszának valamiféle kompenzálása, illetve a két megoldás kombinációja mellett. A kompenzálásra alapvetően háromféle megoldás kínálkozik:

1) a műtött lábat eleve kissé hosszabbra hagyják, mely különbség idővel eltűnik;
2) ismételt műtétek során toldalékokkal hosszabbítják meg az endoprotézist, és
3) kívülről, műtét nélkül nyújtható (tkp. teleszkópos) protézist ültetnek be.

A csontrák amputációs műtétei

Minden törekvés ellenére olykor az amputáció jelenti az egyetlen megoldást. Ez akkor fordul elő, ha a rekonstrukciós műtét technikailag kivitelezhetetlen és/vagy a beteg hosszútávú túlélését kockáztatná. Ilyen helyzet állhat elő pl. akkor, ha a műtéti terület lágyrészekkel nem fedhető, ha az idegek és erek megtartása megoldhatatlan, ha az operálandó terület elfertőződött, ha a tumor a környéki szöveteket jelentős mértékben beszűrte, vagy ha a daganat gyengén reagált a preoperatív kemoterápiára.

A végtag eltávolítása természetesen fokozott pszichés terhet ró a betegre, ám talán némi reményt adhat, ha a daganatkutatásért létrehozott alapítványáról híres kanadai fiatalemberre, Terry Foxra gondolunk, akinél 1977-ben, 19 évesen oszteoszarkómát diagnosztizáltak, és a teljes jobb lábát amputálták. Terry három héttel a műtét után járt. Még abban az évben három nemzeti bajnokságot nyert kerekesszékes kosárlabda-csapatával, majd azzal a céllal, hogy támogatást gyűjtsön a rákkutatás céljára, rövid csonkra illesztett műlábával 143 nap alatt 5 343 kilométert futott; minden nap egy teljes maratonnyi távot. 23 éves korában daganatának tüdőáttéteibe halt bele - ha napjaink modern kemoterápiáját kapta volna, talán még ma is köztünk lenne. Teljesítménye fényes bizonyíték mindenki számára, hogy amputációs műtétet követően sem lehetetlen teljes életet élni.

Az alsó végtag csonkoló műtéteinél igen lényeges, hogy térd alatti vagy térd fölötti amputációról van-e szó, mivel a működő térdízület megtartása óriási előnyt jelent. Térd fölötti amputáció esetén is több megoldás van a minél magasabb szintű funkcionalitás biztosítására. Az egyik, az '50-es években Van Nes kanadai sebészprofesszor által kifejlesztett eljárás a rotációs plasztika. Ez abban az esetben alkalmazható, ha a daganat a térd környékét érinti, de az alsó lábszár nagyrészt ép. A technika lényege az, hogy a daganatos terület eltávolítása után az alsó lábszárat a lábfejjel együtt 180 fokkal hátrafele elforgatják, és a comb csonkjához rögzítik úgy, hogy az immár ellenkező irányba hajló boka a hajdani térdízület magasságába kerüljön. A műtét végeredménye látványra bizarr, ám a térdként funkcionáló boka és a hajlítható lábfejhez illesztett műlábszár sokkal nagyobb mozgásképességet biztosít, mintha a rövid combcsonktól lefelé a teljes lábat protézissel kellene pótolni. Minden furcsasága ellenére az operáltak igen jól elfogadják ezt a megoldást, és bizalommal használják átszabott végtagjukat. Az esztétikai eredményt tekintve konvencionálisabb, ám alacsonyabb funkcionalitást biztosító technika az ún. "tibia turn-up", vagyis a "felfele fordított lábszárcsont". Ennek lényege, hogy a térdkörnyéki tumor eltávolítása után megmaradt lábszárcsont-részt felfele fordítva a combcsont csonkjához rögzítik, és az izmokat hozzávarrják. Így a térdet és a lábszárat pótló protézis jóval hosszabb és erősebb végtagcsonkon támaszkodhat.

A leginkább radikális alsó végtagi műtétekre a medencei elhelyezkedésű daganatok esetében kerülhet sor. Ha a daganat másképp nem metszhető ki, magának a medencecsontnak egy darabját kell eltávolítani; a műtét neve hemipelvectomia. Amennyiben lehetséges, ezt a csípőízületek és a csatlakozó végtagok megtartásával végzik (belső hemipelvectomia), de olykor elkerülhetetlen az egyik oldali csípőízület eltávolítása, ami a teljes láb elvesztését vonja maga után. Bár ez a műtét kétségkívül nagy áldozatokat kíván, sok kitartással mobilis, jó minőségű életet élhetnek az érintettek - például hemipelvectomián átesett nők akár természetes úton is világra hozhatják gyermeküket.
 

Tisztelt Olvasónk! Felhívjuk a figyelmét, hogy anyagaink tájékoztató és ismeretterjesztő jellegűek, így nem adhatnak választ minden olyan kérdésre, amely egy adott betegséggel vagy más témával kapcsolatban felmerülhet, és főképp nem pótolhatják az orvosokkal, gyógyszerészekkel vagy más egészségügyi szakemberekkel való személyes találkozást, beszélgetést és gondos kivizsgálást.

Ajánló