Célzott kezelések: már az előrehaladott tüdőrákban is jelentősen javítható a túlélés

Régóta köztudott, hogy a tüdőrák kialakulásának első számú kockázati tényezője a dohányzás, és szinte hetente jelennek meg olyan új kutatási eredmények, amelyek még inkább alátámasztják ezt az összefüggést. Egy 2009 decemberében publikált tanulmány  például 23 000 mutációt azonosított egy 55 éves tüdőrákos betegtől vett sejtmintában, és az is kiderült, hogy a rákhoz vezető DNS-elváltozások nagy része egyértelműen a dohányfüstben található rákkeltő anyagok miatt alakult ki. A tanulmány szerzői pontos - és meglehetősen ijesztő - számadatot is közöltek a cigarettázás és az újabb mutációk megjelenésének kapcsolatáról: egy átlagos dohányosnál eszerint nagyjából minden tizenötödik szál cigaretta elszívása után alakul ki egy újabb mutáció. Mivel a dohányfüst rákkeltő anyagai és a tüdőrák kialakulása közötti kapcsolat ezzel a kutatással szinte teljesen egyértelművé vált, könnyen kikövetkeztethető, hogy mi a tüdődaganatok megelőzésének leghatékonyabb módja.

Tudnunk kell azonban azt is, hogy nemcsak az aktív dohányzás vezethet tüdőrákhoz. A többi kockázati tényező ugyan nagyságrendekkel kisebb veszélyt jelent, a dohányzásmentes élet azonban önmagában még nem nyújt száz százalékos garanciát a betegség elkerülésére. Elsőként talán a passzív dohányzást érdemes megemlíteni, hiszen ez is megelőzhető lenne. Becsült adatok szerint a tüdődaganatok körülbelül 3-5%-a hozható összefüggésbe azzal, ha valaki rendszeresen kénytelen elviselni a mások által kifújt dohányfüstöt. Természetesen ez sem elhanyagolható mennyiség, ha megnézzük például a 2008-as Rák Világnap fő üzenetét is szolgáltató adatokat: eszerint világszerte több mint 700 millió gyermek  van naponta kitéve a dohányfüst egészségre káros hatásainak, többségük ráadásul saját otthonában. Ez azért különösen nagy baj, mert a fejlődő szervezet a felnőttekénél sokkal érzékenyebben reagál a cigarettában található anyagokra, így a passzívan belélegzett dohányfüst még károsítóbb hatást fejthet ki. A nem dohányzó tüdőrákos betegek körülbelül 17%-ánál például azért jelentkezik a tüdőrák, mert gyermekkorukban voltak kitéve a dohányfüst hatásának

Egy további kockázati tényező a radongáz, ami a tüdődaganatok mintegy 3-14 százalékával hozható összefüggésbe. A radonterhelés a világ több országában is a tüdőrák kialakulásának második leggyakoribb oka, amit egy 2009-es európai tanulmány nemrég szintén megerősített. A kutatók egy erdélyi uránbánya környékén, illetve egy Madrid melletti gránitkőzetű területen végezték vizsgálataikat. Az említett területeken a tüdőrák előfordulási gyakorisága kétszerese volt annak a várható értéknek, amelyet korábban egész Európára számoltak ki. Kiderült, hogy a radonszint a Madrid környéki lakások több mint felében volt magasabb, mint a gáz jelenlegi, köbméterenkénti 100 becquerel-es határértéke (a becquerel - Bq - a radioaktív sugárforrás aktivitásának mértékegysége). Az erdélyi uránbányákhoz közeli lakásokban esetenként a köbméterenkénti 2650 becquerelt is elérte radonterhelés: a tüdőrák előfordulási valószínűsége ebben a térségben 117 százalékkal volt magasabb, mint ami várható lett volna.

A radon és a tüdőrák kapcsolatával nemrég az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is foglalkozott: 2009 szeptemberében jelentették meg új kiadványukat, "Az épületek belsejében előforduló radon kézikönyve" (Handbook on Indoor Radon) címmel. A kézikönyv adatai szerint a tüdőrákkockázat 100 becquerelenként 8-16 százalékkal emelkedik (lásd a második táblázatban). A WHO szakemberei a járványtani adatok alapján bizonyítottnak tekintik, hogy a radon olyan személyeknél is képes tüdőrákot okozni, akik egyébként sosem dohányoztak. A világszervezet emiatt a jelenleginél szigorúbb építési szabványokat alkalmazna azokon a területeken, ahol fokozott radonterhelés mérhető, a már meglévő és a jelenlegi határértéknél magasabb radonszinttel jellemezhető házakban pedig a radonszint csökkentését javasolják.

A radongázon kívül még néhány egyéb más kémiai anyag is növelheti a tüdőrákkockázatot, többek között az azbeszt, az arzénvegyületek, a króm, a nikkel és a vinil-klorid, a nehézfémporok, az urán, illetve a szénhidrogének (gázolaj és benzin) égéstermékei. Ezek a kockázatok sem feltétlenül elhanyagolhatóak, hiszen az azbeszt esetében a dohányzással együtt akár ötvenszeres is lehet a kockázatnövekedés mértéke. A városi levegő szennyezettsége és a tüdőrák kialakulása között eddig nem sikerült statisztikailag is értékelhető összefüggést kimutatni, de a szennyezett levegő légutakra kifejtett károsító hatása ennek ellenére akár igen jelentős is lehet

Ezenkívül léteznek a tüdőrákhajlamot akár nagymértékben is megnövelő génváltozatok, emiatt a dohányzás - és a már felsorolt, egyéb kockázatnövelő tényezők, beleértve a passzív dohányzást is - nem egyforma mértékben fognak veszélyeztetni bennünket. (A témáról egy érdekes angol nyelvű videó is megtekinthető a Nature oldalán.)

A tüdőrákkal kapcsolatban az egyik legnagyobb probléma, hogy nincsenek korai tünetek, sokszor csak előrehaladott állapotban kerül felismerésre a betegség. A világon nincsen lakossági méretekben elfogadott tüdőrákszűrés, a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium a 40 év feletti dohányosoknak azt ajánlja, hogy évente vegyenek részt egy tüdőröntgen vizsgálaton, ezzel adva esélyt maguknak egy esetleges elváltozás még korai felfedezésére.

Az utóbbi évek rákgyógyításnak akár forradalminak is tekinthető változása, a célzott daganatterápiás szerek megjelenése. Ezek a készítmények a rákos folyamat szempontjából fontos molekulákat támadnak vagy gátolnak a sejtekben, méghozzá specifikusan (erre vonatkozik a "célzott" szó). Így nincsenek, vagy legalábbis jelentősen mérsékelhetőek azok a mellékhatások, amelyek a hagyományos kemoterápiás szerek alkalmazását kísérik (ilyen például a hajhullás, illetve a fehérvérsejtszám csökkenéséből eredő fertőzések megjelenése). Az elmúlt években több betegség esetében is alkalmazni kezdték ezeket a hatóanyagokat, és folyamatosan újabbak megjelenése várható.

Az új és az eddig is alkalmazott rákgyógyszerek között az alapvető különbség nem a hatékonyságban, hanem a szelektivitásban van. Fontos azonban tudnunk, hogy ezek a gyógyszerek nem adhatóak mindenkinek, és nem lehet őket mindenféle daganat esetében alkalmazni. Miután célzott szerekről van szó, a célpontot először azonosítani kell az adott daganatban: ha nincs jelen a készítmény célpontja, akkor nincsen értelme a készítmény alkalmazásának. Ezért nagyon fontos az úgynevezett molekuláris diagnosztika szerepe a kezelések megkezdése előtt, hiszen ez alapján derül ki, hogy az adott beteg eredményesen kezelhető-e az adott szerrel.

A tüdődaganatok esetében az úgynevezett nem kissejtes tüdőrákoknál - ezek áttétes vagy helyileg előrehaladott formáiban - alkalmazhatóak a célzott szerek. Ez a daganattípus teszi ki a tüdőrákok nagyobb részét, és az jellemző rá, hogy a daganat sejtjeinek felszínén kórosan nagy mennyiségben van jelen egy bizonyos fajta érzékelőmolekula (az EGFR, teljes nevén az epidermális növekedési faktor receptor). Ha ez a molekula aktiválódik, akkor olyan sejtfolyamatok indulnak be, amelyek a sejt halhatatlanságához és fokozott mértékű, szabályozatlan osztódásához vezetnek (ilyenkor beszélünk rosszindulatú daganatról). A célzott terápia lényege ebben az esetben az, hogy az említett receptor aktiválódását meggátolva a kóros sejtfolyamatok is gátolhatóak, vagy legalábbis lelassíthatóak. A kezelési módszer nagy előnye, hogy a szájon át, tabletta formájában szedhető hatóanyaggal biztosítható az otthoni ellátás, vagyis nincs szükség a csak kórházban alkalmazható hosszú infúziós terápiára.

Egy másik lehetőség az úgynevezett érképződésgátló gyógyszerek alkalmazása. A kezelés ebben az esetben azon alapul, hogy meggátolhatóak azok a molekulák, amelyeket a tumorok a gyors növekedéshez szükséges vérellátó ereik képzéséhez termelnek. A fokozott ütemű érképződés kiiktatásával akadályozható a daganat tápanyag-ellátása, így a tumor nem tud tovább növekedni. A daganatsejtek által termelt molekulákat ezek a szerek biológiai úton kötik meg. Az Európai Unióban 2007 augusztusában törzskönyvezték ezeket a gyógyszereket, szintén az előrehaladott és nem kissejtes tüdőrákbetegek kezelésére. Az érképződésgátlókat - EGFR-receptorokra ható készítményekkel ellentétben - elsővonalbeli  kezelésként alkalmazzák, vagyis az elsőként választott, hagyományos kemoterápiás szerek mellett. A nemzetközi klinikai vizsgálatok alapján a kombinált kezelésben részesülő, előrehaladott tüdőrákos betegek túlélési ideje az egy évet is meghaladta - mindez komoly eredménynek számít ezen a területen.

A célzott szerekről Prof. Dr. Láng Istvánt, az Országos Onkológiai Intézet "B" Belgyógyászati és Klinikai Farmakológiai Osztály osztályvezető főorvosát kérdeztük. A főorvos példaként elmondta, hogy míg a legfejlettebb ellátás mellett ma már az emlőrákok kétharmada gyógyítható, addig a tüdőrák gyógyíthatósági aránya nem haladja meg a 10 százalékot. "Persze a nagyon korán felfedezett és megoperált tüdőrák akár minden egyéb utókezelés nélkül is meggyógyulhat, de az előrehaladott tüdőrák sajnos nem gyógyul meg. A modern célzott terápiás szerek ezért jelentenek nagy előrelépést a tüdőrák kezelésében. Egyelőre azonban ezek a gyógyszerek sem oldják meg a problémát, így a gyógyíthatóság még mindig messze elmarad az emlőrákhoz képest" - mondta a főorvos.

"Az úgynevezett receptor-tirozin-kináz gátló modern terápiás gyógyszerek a sejthártya belső felszíne és a sejtmag közötti jelátviteli utat gátolják, tehát azt a jelet fogják fel, ami a sejtmagba érkezve egyébként újra és újra kiváltaná a sejt osztódását. Ezek a szerek csak akkor hatásosak, ha a daganat az EGFR-gén mutációja miatt alakult ki. Ezeket a szereket egyelőre csak előrehaladott betegségben alkalmazzák, ilyenkor azonban már lehetővé válik a túlélés jelentős meghosszabbítása. Korai stádiumban ma még nem alkalmazhatók ezek a szerek, mert a hatásosságot bizonyító klinikai vizsgálatok még nem zárultak le. Ha az erre való alkalmasságuk is bizonyítást nyer, akkor remélhetőleg már gyógyító jelleggel is alkalmazhatóak lesznek ezek a készítmények" - mondta a Daganatok.hu kérdésére Prof. Dr. Láng István.

Ez tehát a jelenlegi helyzet, a kutatások azonban tovább folynak, így a nem túl távoli jövőben talán már a korán felismert nem kissejtes tüdődaganatoknál is elérhető lesz majd a célzott kezelés. A tüdődaganatok egy kisebb csoportja azonban úgynevezett kissejtes tüdőrák, amely célzott terápiás szerekkel nem kezelhető.
Dr. Ostoros Gyula, az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet osztályvezető főorvosa a Daganatok.hu kérdésére elmondta, hogy az agresszív növekedésű kissejtes tüdőrákok előfordulási aránya a nem kissejtes tüdőrákhoz képest az utóbbi évtizedben csökkent. Míg korábban a tüdődaganatok mintegy 20 százaléka volt ebbe a csoportba sorolható, ma csak mintegy 16-17 százalékuk ilyen. A kissejtes tüdőrák jobban reagál a hagyományos citotoxikus kemoterápiára és a sugárkezelésre, mint a nem kissejtes tüdőrák. Mindeddig eredménytelenek azonban azok a kutatások, amelyek a kissejtes tüdőrák célzott molekuláris terápiájára irányulnak. Legutóbb az érképződést gátló talidomiddal kapcsolatban merült fel, hogy kissejtes tüdőrákban gátolhatná a daganat növekedését, ugyanakkor a klinikai vizsgálatok ezt sajnos nem igazolták.