A csontrák műtéti eltávolítása során alkalmazott sebészi eljárásokról

A csontrák végtagmegőrző, rekonstrukciós műtétei

A csontrák által leginkább érintett végtagok a műtéti technika fejlődésének köszönhetően ma már jóval ritkábban, a körülményektől függően az eseteknek csak kb. 25-40%-ában kerülnek amputációra. A többi betegnél lehetőség van a végtag megtartására és funkciójának legalább részleges helyreállítására, melynek során a kioperált csontot és a környező lágyrészeket egyaránt pótolni kell. A csont pótlására jól használható a beteg saját szárkapocscsontjának méretre-alakra vágott darabja, ha nem túl nagy hiányról van szó. Ma is szóba jöhető, régebben gyakrabban alkalmazott megoldás a méretre szabott, alaposan sterilizált idegen csont (allograft) beültetése, bár ez nem mentes a komplikációk veszélyétől (fertőzések, az idegen csont "szervülésének" elmaradása vagy törése). Ennél korszerűbb megközelítést képviselnek a megmaradó csontdarabokhoz rögzített, több alkotórészből álló - moduláris - tumor-endoprotézisek (belső protézisek).

A csontdaganattal együtt kimetszett lágyrészek pótlása lehetőség szerint a műtéti terület környékéről "áthajtogatott", vagy ha ez nem megoldható, a test másik részéről áthozott szövetlebenyekkel (flap-ekkel) történik, melyek érhálózatát gondosan bekapcsolják a helyi vérellátásba. A teljes műtét során rendkívül nagy figyelmet fordítanak arra, hogy a környező idegek és izmok minél kevésbé sérüljenek. Ha a műtéti felszín helyi bőrrel nem zárható, bőrt is más testfelszínről hoznak át úgy, hogy azt eredeti méretének sokszorosára nyújtják. A rekonstrukciót követő 24-36 óra kritikus a helyreállítás sikere szempontjából; az elégtelen vérellátásból, tökéletlen összeforrásból adódó heveny komplikációk zöme ezen az időszakon belül jelentkezik. Ezzel együtt a műtét utáni 1 hétben teljes ágynyugalom szükséges, amíg a műtéti terület duzzanata alább nem hagy.

A moduláris tumor-endoprotézisekkel sikeres esetben kilátás van a teljesen önálló életvitelre, a fájdalom- és korlátozásmentes mozgásra.

Mivel a csontrák jellemzően a gyermek- és fiatalkor daganatos megbetegedése, a műtét tervezésekor gondot jelenthet a végleges testméret eléréséig várható hossznövekedés. A térd környéki metafízisek, amelyek az oszteoszarkóma leggyakoribb előfordulási helyei, a láb hossznövekedésének 60-70%-áért felelősek (az intenzív növekedés időszakában a combcsont alsó metafízise évenként nagyjából 0,9 cm-vel, a sípcsont felső metafízise kb. 0,6 cm-vel járul hozzá a végtag megnyúlásához). Ezeknek a növekedési zónáknak az eltávolításával a nyúlás az érintett végtagban nyilvánvalóan elmarad az ellenoldali végtagétól és a két láb között idővel hosszkülönbség alakul ki. A még várható növekedés nagyságának függvényében az orvos és betege dönthetnek az ellenoldali láb növekedésének leállítása, a műtött láb hosszának valamiféle kompenzálása, illetve a két megoldás kombinációja mellett. A kompenzálásra alapvetően háromféle megoldás kínálkozik:

1) a műtött lábat eleve kissé hosszabbra hagyják, mely különbség idővel eltűnik;
2) ismételt műtétek során toldalékokkal hosszabbítják meg az endoprotézist, és
3) kívülről, műtét nélkül nyújtható (tkp. teleszkópos) protézist ültetnek be.

A csontrák amputációs műtétei

Minden törekvés ellenére olykor az amputáció jelenti az egyetlen megoldást. Ez akkor fordul elő, ha a rekonstrukciós műtét technikailag kivitelezhetetlen és/vagy a beteg hosszútávú túlélését kockáztatná. Ilyen helyzet állhat elő pl. akkor, ha a műtéti terület lágyrészekkel nem fedhető, ha az idegek és erek megtartása megoldhatatlan, ha az operálandó terület elfertőződött, ha a tumor a környéki szöveteket jelentős mértékben beszűrte, vagy ha a daganat gyengén reagált a preoperatív kemoterápiára.

Az alsó végtag csonkoló műtéteinél igen lényeges, hogy térd alatti vagy térd fölötti amputációról van-e szó, mivel a működő térdízület megtartása óriási előnyt jelent. Térd fölötti amputáció esetén is több megoldás van a minél magasabb szintű funkcionalitás biztosítására. Az egyik, az '50-es években Van Nes kanadai sebészprofesszor által kifejlesztett eljárás a rotációs plasztika. Ez abban az esetben alkalmazható, ha a daganat a térd környékét érinti, de az alsó lábszár nagyrészt ép. A technika lényege az, hogy a daganatos terület eltávolítása után az alsó lábszárat a lábfejjel együtt 180 fokkal hátrafele elforgatják, és a comb csonkjához rögzítik úgy, hogy az immár ellenkező irányba hajló boka a hajdani térdízület magasságába kerüljön. A műtét végeredménye látványra bizarr, ám a térdként funkcionáló boka és a hajlítható lábfejhez illesztett műlábszár sokkal nagyobb mozgásképességet biztosít, mintha a rövid combcsonktól lefelé a teljes lábat protézissel kellene pótolni. Minden furcsasága ellenére az operáltak igen jól elfogadják ezt a megoldást, és bizalommal használják átszabott végtagjukat. Az esztétikai eredményt tekintve konvencionálisabb, ám alacsonyabb funkcionalitást biztosító technika az ún. "tibia turn-up", vagyis a "felfele fordított lábszárcsont". Ennek lényege, hogy a térdkörnyéki tumor eltávolítása után megmaradt lábszárcsont-részt felfele fordítva a combcsont csonkjához rögzítik, és az izmokat hozzávarrják. Így a térdet és a lábszárat pótló protézis jóval hosszabb és erősebb végtagcsonkon támaszkodhat.

A leginkább radikális alsó végtagi műtétekre a medencei elhelyezkedésű daganatok esetében kerülhet sor. Ha a daganat másképp nem metszhető ki, magának a medencecsontnak egy darabját kell eltávolítani; a műtét neve hemipelvectomia. Amennyiben lehetséges, ezt a csípőízületek és a csatlakozó végtagok megtartásával végzik (belső hemipelvectomia), de olykor elkerülhetetlen az egyik oldali csípőízület eltávolítása, ami a teljes láb elvesztését vonja maga után. Bár ez a műtét kétségkívül nagy áldozatokat kíván, sok kitartással mobilis, jó minőségű életet élhetnek az érintettek - például hemipelvectomián átesett nők akár természetes úton is világra hozhatják gyermeküket.