Ewing-szarkóma

A Ewing-szarkóma egy nagyobb daganatosztály, a kezdetleges idegrendszeri sejtekből kiinduló primitív neuroektodermális tumorok (PNET) családjának elsődlegesen csontban kialakuló képviselője. Az összes primer csontrák 10%-a, az összes gyermekkori daganat 1-2%-a Ewing-szarkóma. Ellentétben a többi primer csontrákkal, sem csont-, sem porcszerkezetet nem mutat - hiszen nem is ilyen jellegű sejtekből fejlődik. A daganatsejtek aprók, kerekdedek, jellegtelenek, felületesen nyiroksejtekre hasonlítanak.

Ez a tumortípus még az oszteoszarkómánál is inkább a gyermekkor daganata: 5-20 éves kor között fordul elő, de a 10 év alatti, legfeljebb korai tizenéves korosztály a leginkább veszélyeztetett. Fiúkban kicsit gyakoribb, mint lányokban, és érdekes módon a kaukázusi (fehér) rasszban 10-szer olyan gyakori, mint az ázsiai vagy afrikai eredetűek körében.

A Ewing-szarkóma kialakulása, kockázati tényezői

A Ewing-szarkóma kialakulásának oka ismeretlen. A koreloszlás alapján feltételezni lehet, hogy - amint az oszteoszarkóma is - a daganat keletkezése az intenzív csontnövekedéssel van összefüggésben. Bár a kiváltó ok nem ismert, az összes PNET-tel együtt a Ewing-szarkóma is egy sajátos kromoszomális átrendeződést hordoz, mely a 22-es és valamelyik másik (leginkább a 11-es) kromoszóma meghatározott régiói közötti kicserélődés (transzlokáció) eredménye. A transzlokáció következtében a Ewing-szarkóma gén (EWS) csonkított változata összeolvad valamely más gén szintén csonkított változatával, miáltal egyfajta hibrid, ún. fúziós fehérje jön létre. A leggyakoribb fúziós partner, amelyet az esetek 85%-ában azonosítanak, a FLI1 nevű, génátírást szabályozó fehérje. A kromoszómaszakasz-csere nyomán keletkező fúziós fehérjék aktivitása vezet a génátírás szabályozásának zavarához, végső soron a daganat kialakulásához. A transzlokáció pontos helye meghatározza az előálló fúziós fehérje aktivitását, ezért a kórjóslat szempontjából nem jelentéktelen.

A Ewing-szarkóma kialakulásának helye

Típusosan a hosszú csöves csontok diafízisében, kisebb mértékben a bordákban, illetve a medence és vállöv lapos csontjaiban alakul ki. A csontbeli megnyilvánuláshoz nagyon hasonló viselkedésű PNET-daganat alakulhat ki a csontok körüli lágyszövetekben is; a gyakorlatban ilyenkor is Ewing-szarkómáról beszélnek.

A Ewing-szarkóma tünetei, felismerése

A csonttumorok között a Ewing-szarkómára sajátosan jellemző, hogy a helyi csonttünetek (fájdalom, korlátozott ízületi mozgás stb.) mellett generalizált, vagyis a teljes szervezetet érintő tünetek: láz, fáradékonyság, emelkedett fehérvérsejt-szám is jelentkeznek. A képalkotó eszközök felvételein a velőűrből terjedő daganat által kiszélesített üreg, körülötte a csonthártya reakciójaként jelentkező hagymalevélszerű csontújdonképzés látható. A szövettani képen a daganatsejtek rosszindulatú nyiroksejtekre (limfómára), vagy egy másik, szintén kezdetleges idegrendszeri sejtekből álló gyerekkori daganat, a neuroblasztóma áttétjére emlékeztethetnek. A döntésben segít a Ewing-szarkómára egyértelműen jellemző kromoszóma-eltérés kimutatása.

A Ewing-szarkóma lefolyása

Kezeletlenül igen agresszívan növekvő daganat; a gyerekek kb. 1/3-ában már a diagnózis felállításakor távoli áttéteket találnak.

A Ewing-szarkóma kezelése

A Ewing-szarkóma kezelésének fejlődése az onkológia egyik sikertörténete. A kemoterápiás éra beköszönte előtt egyedül a sebészi kezelésre lehetett támaszkodni, amely azonban önmagában csupán 10%-os 5 éves túlélést tudott biztosítani, hiszen a diagnóziskor már jelen lévő áttétek gyorsan növekedésnek indultak, és a betegség hamar végzetessé vált. Ma a kombinált pre- és posztoperatív kemoterápiának köszönhetően az 5 éves túlélés 75%-ra emelkedett. Különösen jók az esélyek azokban az esetekben, amikor a daganat a környező lágyrészekre még nem terjedt rá. Mind a pre-, mind a posztoperatív kezelésben a legkülönbözőbb hatásmechanizmusú kemoterápiás szereket kombinálják a lehető legintenzívebb hatás elérése érdekében, kihasználva azt a tényt, hogy a gyerekek szervezete agresszívabb kemoterápiás kezelést képes elviselni, mint a felnőtteké.

A magas dózisú kemoterápia előnye, hogy nagyobb hatékonysággal pusztítja el a daganatsejteket; ugyanakkor a vérképzésért felelős csontvelői sejteket is károsítja. Az intenzív kemoterápia megkezdése előtt ezért olykor a beteg saját csontvelőjéből vérképző őssejteket nyernek ki, amelyeket a kemoterápiát követően visszaadnak, így helyreállítják a vérképzést. Ez az őssejt-transzplantációs eljárás jól megválasztott esetekben jelentősen javíthatja a daganatmentes túlélés esélyeit.

A magas dózisban alkalmazott kemoterápiás szerek leggyakoribb heveny mellékhatása a húgyhólyag vérvizeléssel járó gyulladása, melyet bőséges folyadékadással és a mesna nevű semlegesítőszerrel próbálnak kivédeni. Ismert mellékhatások még az agyműködés átmeneti zavarai (az aluszékonyságtól a hallucinációkon át egészen a kómáig) és a vesekárosodás. Sajnos hosszú távon nem elhanyagolható, mintegy 8%-os az agresszív kemoterápia nyomán kialakuló vérképző rendszeri daganatok - mielodiszplázia, akut limfoid leukémia - kockázata. Amint azt az oszteoszarkóma kezelésénél is elmondtuk, az esetlegesen kialakuló súlyos mellékhatások kockázatát egyedül a teljes gyógyulás ígérete teszi elfogadhatóvá. Ez a cél ugyanis az intenzív kemoterápia nélkül biztosan elérhetetlen. Mindenesetre az orvosok törekszenek arra, hogy felismerjék a kezelésre adott kedvező válasz jeleit, és a terápiára jól reagáló gyerekek esetében a szükséges minimumra csökkentsék a szerek adagját.

A Ewing-szarkóma a többi csontráknál valamivel jobban reagál a sugárkezelésre. Ezt a tulajdonságát olyankor használják ki, ha a daganat kimetszése nem történhetett széles biztonsági zónával, vagy ha a tumor gyengébben reagál a gyógyszeres kezelésre.

A Ewing-szarkóma prognózisa

A gyógyászati gyakorlatban a Ewing-szarkóma lokalizált és metasztatikus stádiumairól beszélnek. A lokalizált folyamat láthatóan csak a környező lágyrészeket érinti, bár a mikroszkopikus távoli áttétek jelenlétével minden esetben számolni kell. A betegek ź-ében már a diagnózis felállításakor képalkotókkal látható áttétek alakultak ki, melyeket leginkább a tüdőben, más csontban és csontvelőben, ritkábban a májban vagy nyirokcsomókban kell keresni. A lokalizált stádiumú betegség 5 éves túlélése 70% fölötti, az áttéttel jelentkező esetekben ez az érték sajnos csupán 20-30%, legfeljebb akkor kissé magasabb, ha csak a tüdőben és csak kisszámú áttétet találtak. A kórjóslat általában akkor kedvezőbb, ha a tumor kicsi, perifériás elhelyezkedésű (vagyis a végtagokat és nem például a medencét érinti), a vér tejsav-dehidrogenáz szintje nem emelkedett, a daganat jól válaszol a kemoterápiára, emellett a beteg 10 évesnél fiatalabb. A molekuláris vizsgálatok is fontos adalékokat szolgáltatnak a prognózishoz, ugyanis a 22-es kromoszómát érintő génátrendeződés milyensége, illetve a p53 daganatgátló gén állapota is meghatározó a betegség lefolyása szempontjából.

A csontrák-típusok kialakulására, tüneteire, kezelésére vonatkozó általános információk A csontrákról általában című rész alfejezeteiben találhatók.