Oszteoszarkóma

A leggyakoribb csontrák, mely az összes eset 30%-áért felelős. A daganat éretlen kötőszöveti sejtekből indul ki, amelyek több-kevesebb csont-irányú elköteleződést mutatnak, és tipikusan csont-jellegű sejtközötti állományt (oszteoidot) termelnek. Az oszteoszarkóma agresszív, gyors növekedésű daganat, mely kezelés nélkül 1 éven belül halálhoz vezet, azonban ma már hatékonyan gyógyítható. A gyermekkori rákok között a nyugati világ országaiban a 6-8. helyen szerepel; az átlagéletkor a diagnóziskor 15 év. Felnőttkori formája is létezik, ám ez rendszerint ún. szekunder oszteoszarkóma, amely csont-alapbetegség vagy korábbi besugárzás talaján alakul ki.

Az oszteoszarkóma kialakulása, kockázati tényezői

Az elsődleges, gyermekkori oszteoszarkóma okai ismeretlenek. Korábban gyanakodtak a megelőző trauma (a csontot ért sérülés, csonttörés) kóroki szerepére, ám az újabb kutatások fényében ez kizárható. Inkább arról lehet szó, hogy a csontsérülés nyomán induló vizsgálatok irányítják a figyelmet a daganatra, vagy a csonttörés már eleve a daganat miatt következett be (patológiás csonttörés). Orvosi kezelések, így a besugárzás és egyes kemoterápiás szerek viszont növelhetik a daganat 10-15 évvel későbbi kialakulásának esélyét. Bizonyos örökletes génhibák, leginkább a ritka szemideghártya-daganatot okozó retinoblasztóma-gén mutációja, illetve a p53 daganatgátló gén mutációjával jellemzett Li-Fraumeni szindróma hajlamosítanak az oszteoszarkómára. Más, a csontrendszert érintő veleszületett betegségek, mint a több csontot érintő (poliosztotikus) fibrózus diszplázia, valamint a többszörös exostosis (csontkinövés) szintén az oszteoszarkóma fokozott kockázatával járnak.

Egyes idősebb felnőttkori esetek hátterében egy meglehetősen titokzatos krónikus csontbetegség, a Paget-kór áll. A csontok átépülésével, megvastagodásával, deformitások kialakulásával, esetenként az arc vonalainak eldurvulásával járó betegség nem is ritka: az 50 év fölötti korosztály 1-3%-át, valamint az időskorúak akár 10%-át is érintheti. Az érintett csontok vastagabbak, mégis merevebbek és törékenyebbek, olykor fájdalmasak lesznek. A betegség ugyanakkor nem feltétlenül sújtja a csontrendszer egészét, és maradhat tünetmentes is. A Paget-kór oka ismeretlen, bár valamilyen lassú vírusfertőzés oki szerepe felmerült. A Paget-kór talaján az esetek mintegy 1%-ában alakul ki oszteoszarkóma.

Az oszteoszarkóma kialakulásának helye

Típusosan a hosszú csöves csontok növekedési zónájában (metafízisében), leginkább a térd felett (kb. 40%) és a térd alatt (kb. 20%), illetve a felkarban a könyöknél (kb. 10%) alakul ki. További érdemleges gyakoriságú előfordulásai a koponya és az állkapocs, illetve a medence csontjai. Igen ritka, csontokon kívüli formája is ismeretes (extraosszeális oszteoszarkóma), amely ugyan a lágyszövetekben (izomban, kötőszövetes pólyákban) alakul ki, mégis az oszteoszarkómára jellemző csontszerű alapállományt termel.

Az oszteoszarkóma típusai

Bár az oszteoszarkómára általában jellemző, hogy a daganatsejtek rendellenes csontképző sejtre hasonlítanak, és elnagyolt, rosszindulatú csont-alapállományt (malignus oszteoidot) termelnek, a daganatnak számos szövettani altípusát ismerik. Ilyen pl. a kondroblasztos (porcképző sejt-szerű), a fibroblasztos (kötőszövetképző sejt-szerű), az óriássejtes (ahol a daganatsejtek között sokmagvú óriássejteket találunk), illetve a teleangiektatikus (tágult vérűrökkel teli).

Az oszteoszarkóma tünetei, felismerése

A vezető tünetek a helyi duzzanat és fájdalom, ami éjszaka súlyosbodhat. A meggyengült csont patológiás törésre hajlamos. Gyanú esetén először röntgenfelvétel és vérvizsgálat történik. A röntgenképen a csonthártya alatt a Codman-háromszöget képző szabálytalan körvonalú, csontos növekmény lehet oszteoszarkómára utaló jel (bár ez a kép társulhat Ewing-szarkómához és csonthártya alatti tályoghoz is). A vérképben a csont-alkalikus foszfatáz, valamint a tejsav-dehidrogenáz enzim és az oszteokalcin nevű csontállomány-összetevő fehérje emelkedett szintje utalhat oszteoszarkómára (ezek a jelek sem specifikusak). Ezek után következnek az MR, PET/CT és csontszcintigráfia mint képalkotó vizsgálatok, végül a biopsziás mintavétel.

Az oszteoszarkóma lefolyása

A kezeletlen oszteoszarkóma gyorsan növekszik, a csont kérgi állományát elpusztítva a csonthártya alatt, azt felemelve terjed. A véráram útján szóródva leginkább a tüdőbe, illetve a többi csontba és a májba ad áttéteket. Egy általában idősebb korban jelentkező variánsa, a csontok felszínéről kiinduló parosszeális oszteoszarkóma kevésbé agresszív lefolyású. Ennek röntgenképén szabálytalanul, körkörösen megvastagodott csontot látunk; a daganat a felszínen és viszonylag lassan terjed, a velőállományt rendszerint nem szűri be.

Az oszteoszarkóma kezelése

A kezelés menete: műtét előtti kemoterápia (kivéve a parosszeális változatnál, ahol ezt nem alkalmazzák) - sebészi eltávolítás - műtét utáni kemoterápia. A daganat nem sugárérzékeny; besugárzásra csak akkor kerül sor, ha a beteg elzárkózik a műtéttől, vagy ha lehetetlen a daganatot műtétileg egészben eltávolítani. A daganat biztonságos ép szélekkel való kimetszése ma már az esetek túlnyomó többségében elérhető amputáció nélkül, végtagmegtartó műtéttel is; amputációra az esetek kb. 25%-ában kerül sor. A végtagmegtartó műtétek rendszerint sikeresek, ám a később kialakuló komplikációk (fertőzések, a protézis kilazulása, tökéletlen összeforrás, a daganat helyi visszatérése) ismételt műtétet, esetleg amputációt kényszeríthetnek ki. Az 5 éves túlélés 60-75% körüli.

Az adjuváns kemoterápia részleteiről a műtét után döntenek, ugyanis ekkor derül ki, hogy mennyire járt sikerrel a preoperatív kezelés. Ha a neoadjuváns kezeléssel a daganatban 90%-nál nagyobb sejtpusztulást sikerült elérni, az 5 éves túlélés esélye 90%-os. Az oszteoszarkóma neoadjuváns és adjuváns kezelése rendkívül intenzív, kombinált kemoterápiát jelent, amely a tartós gyógyulás egyetlen esélye, azonban kellemetlen mellékhatásaira és hosszútávú szövődményeire egyaránt fel kell készülni. A kezelés közben jelentkező mellékhatásokat bőséges folyadékbevitellel, hányáscsillapító szerekkel és a vérképzés támogatásával lehet visszaszorítani. A hosszútávú szövődmények közül a legjelentősebbek a spermiumok károsodása, vesekárosodás, halláskárosodás, illetve kis százalékban második daganat kialakulása és szívizomkárosodás. Ezek a potenciálisan súlyos szövődmények csak annak fényében fogadhatók el, hogy az oszteoszarkóma intenzív gyógyszeres kezelés hiányában néhány éven belül biztosan halálhoz vezet.

Az oszteoszarkóma prognózisa

Az életkilátások nagyban függenek attól, milyen stádiumban kerül a daganat felfedezésre. Az I-es stádiumú daganatok ritkák; ide tartozik a parosszeális és az ún. alacsony szövettani grádusú (low-grade) forma. A tumor egészben, bőséges ép szélekkel való kimetszése esetén az 5 éves túlélés 90% is lehet.

A legtöbb daganat a felfedezéskor II-es, illetve III-as stádiumú, lokalizált, makroszkopikus áttétek nélküli. Feltételezhető, hogy a mikroszkopikus áttétek ezen esetek mintegy 80%-ában már jelen vannak, de nem kimutathatók. A II-es stádiumú daganatok esetében a főbb prognosztikus tényezők a tumor helye, mérete és a neoadjuváns kezelés hatékonysága (a tumorelhalás alapján megítélve). Az 5 éves túlélés esélye még a kimutatható áttét(ek) kialakulása után is 40% lehet a legkedvezőbb prognosztikai csoportban.

A IV-es stádiumba a betegek azon 10-20%-a tartozik, akiknél már a felfedezés idején képalkotó módszerekkel látható áttét(ek) van(nak) jelen. A beteg kilátásai szempontjából legfontosabb az elsődleges daganat és az áttét(ek) műthetősége, illetve a neoadjuváns kezelés után az elsődleges daganatban látott elhalás. Az 5 éves túlélés átlagosan 30%, de ötnél több áttéti daganat esetén már alig 20%. Az egy vagy legfeljebb két csontáttét a tüdőáttéteknél kedvezőbb prognózist jelent.

A csontrák-típusok kialakulására, tüneteire, kezelésére vonatkozó általános információk A csontrákról általában című rész alfejezeteiben találhatók.