Leukémia és limfóma gyermekkorban

A leukémia szó jelentése: fehérvérűség. A rák azon fajtáit nevezik így, amelyek a csontvelő vérképző szöveteiben keletkeznek, abban a szivacsos anyagban, amely kitölti a csöves csontokat, és a fehérvérsejteket termeli. A fehérvérsejtek számának rohamos emelkedésével és abnormális sejtalakok megjelenésével járó betegség, amikor a fehérvérsejtek nem képesek ellátni szokásos feladatukat a fertőzések leküzdésében. Amikor a leukémiás sejtek megjelennek a csontvelőben, az egészséges vörösvérsejtek, vérlemezkék és fehérvérsejtek termelődése csökken.

A normális sejtek számának csökkenése miatt tünetek jelentkeznek. Az alacsony fehérvérsejtszám fáradékonyságot és sápadtságot okoz. A vérlemezkék alacsony száma vérzékenységet okozhat. Az egészséges fehérvérsejtek számának csökkenése következtében fokozódik a hajlam a fertőző betegségekre. Ilyenkor általában egy-két hete tartó lázas állapotot követően sápadtság, fáradékonyság jelentkezik, és az elvégzett vérképvizsgálat veti fel a leukémia lehetőségét. Időnként lábfájás is szerepelhet a tünetek között, de a nyirokcsomó-duzzanat, lép- és májnagyobbodás és a testszerte jelentkező bőrvérzés is a betegségre utaló jelek közé tartozik.

AKUT LIMFOBLASZTOS LEUKÉMIA (ALL)

Az ALL a leggyakoribb gyerekkori daganat. A leukémiás gyerekek megközelítőleg 75%-a szenved a betegségben. Az akut limfoblasztos leukémia olyan betegség, amelyben a szervezet túl sok éretlen fehérvérsejtet (ún. limfocitát) termel. A limfociták normális esetben teljesen kifejlődnek és a szervezetet védő sejtek lesznek. Az ALL-ben a limfociták éretlenek maradnak és túlságosan elszaporodnak. Számuk meghaladja az egészséges fehérvérsejtekét (amelyek harcolnak a fertőzések ellen), a vörösvérsejtekét (amelyek az oxigént szállítják a test különböző részeibe) és a vérlemezkékét (ún. trombocitákét), amelyek megállítják a vérzést. Az ALL gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt előfordulhat, és gyorsan kifejlődhet.

A betegség kezelése

Az ALL a legjobban gyógyítható gyermekkori daganatok közé sorolható. Kezelését már a diagnózist követő napokban el kell kezdeni, és hatékony támogató kezelésre is szükség van. A cél valamennyi rákos sejt elpusztítása, amilyen gyorsan csak lehetséges. A kezelés alapja a kemoterápia, különböző gyógyszerek összehangolt alkalmazásával. Néhány esetben a koponya sugárkezelésére is sor kerül.

Csontvelő-átültetést (transzplantáció) általában akkor alkalmaznak, ha a gyermek visszaesik. Általános esetben a kezelés különböző fázisokra osztható: bevezető szakasz, a központi idegrendszerre irányuló megelőzés, megszilárdítás, késleltetett megerősítés, fenntartó kezelés. A bevezető szakasz a kezelés legintenzívebb része. A gyermek három-négy különböző kemoterápiás gyógyszert kap. Ebben a szakaszban a gyermekek 95%-a teljes remisszióba kerül, azaz visszafejlődnek a betegség legjellegzetesebb tünetei. A gyermekek esetében legtöbbször nem jelennek meg leukémiás sejtek a gerincvelőben.

Régebben a központi idegrendszerre ható gyógyszerek és/vagy sugárterápia alkalmazását megelőzően többször alakultak ki áttétek az agyban. Mivel létezik egy természetes gát, amely megakadályozza, hogy a kemoterápiás szerek bejussanak a központi idegrendszerbe és elpusztítsák az ott rejtőzködő ráksejteket, a gyógyszereket közvetlenül a gerincvelő-folyadékba juttatják.

A bevezető szakasz után különböző gyógyszerek kombinációját alkalmazzák, hogy a visszaesést megakadályozzák. A fenntartó kezelés alatt alacsony dózisú gyógyszeres terápiát alkalmaznak, hogy elpusztítsák a fennmaradó ráksejteket. Ez az adag kevésbé mérgező (toxikus) és könnyebben elviselhető, mint a bevezető és a megelőző szakasz gyógyszerei.

AKUT MIELOID LEUKÉMIA (AML)

Az AML a granulociták (a fehérvérsejtek egy fajtája) rákja. A kórkép az összes gyermekkori leukémia kb. 15%-át teszi ki. Az érintett granulociták típusai szerint több formája ismert. A granulociták normális esetben beérnek és a szervezet védekező sejtjeivé válnak. AML esetén azonban éretlenek maradnak és túl nagy számban termelődnek. Számuk meghaladja az egészséges fehérvérsejtekét, a vörösvérsejtekét és a trombocitákét. A betegség egyaránt jelentkezhet felnőtteknél és gyermekeknél.

A betegség kezelése

Az AML-t elsősorban kemoterápiával kezelik, amelyet gyakran csontvelő- vagy őssejt-transzplantáció követ az első vagy a második remisszióban. (Remisszió: amikor a rák minden tünete megszűnik és daganatsejtek nem találhatók sem a vérben, sem a csontvelőben.) Koponyabesugárzást akkor alkalmaznak, ha a daganat átterjedt az agyra, illetve néhány esetben ennek megakadályozására is. A betegségben szenvedő gyermekek kezelése a bevezető szakasszal kezdődik, amikor többféle gyógyszert alkalmaznak azzal a céllal, hogy minél teljesebben elpusztítsák a daganatsejteket és a gyermek tünetmentes állapotba kerüljön.

A bevezető szakaszt a szövődményeket elhárító, illetve a tünetmentes állapotot megerősítő kezelés követi. Ennek célja elpusztítani valamennyi megmaradt kóros sejtet. A kórképben szenvedő gyermekeknél az első remisszió alatt nagyobb számban lehet végrehajtani csontvelő- vagy őssejtátültetést. A betegek első tünetmentes állapota során alkalmazott, nem rokoni eredetű csontvelő átültetésének lehetőségével kapcsolatban jelenleg is kutatások folynak. Az ilyen transzplantációt ugyanis többnyire a második tünetmentes időszak alatt alkalmazzák, illetve abban az esetben, ha a betegség mint második rák jelenik meg.

KRÓNIKUS MIELOID LEUKÉMIA (CML)

A CML gyermekeknél ritka, az összes gyermekkori leukémiák kevesebb mint 5%-át teszi ki. Leggyakrabban felnőtteknél fordul elő, bár időnként nagyobb fiúknál és lányoknál is diagnosztizálják.

A betegség jellemzői az erősen megnagyobbodott lép, a magas fehérvérsejtszám és a magas vérlemezkeszám. Az egyéb tünetek között a fáradékonyság, gyengeség, fejfájás, ingerlékenység, láz, éjszakai izzadás és fogyás szerepelnek. Előfordul, hogy nincsenek tünetek, és a betegséget valami egyéb okból elvégzett rutin vérvizsgálat során diagnosztizálják. A betegségre nem jellemző a súlyos vérszegénység vagy vérzékenység.

A betegek 90%-ánál megfigyelhető a csontvelő egy genetikai eltérése, orvosi szakkifejezéssel az ún. Philadelphia-kromoszóma.

Az elnevezés ellenére a kór gyors lefolyású, amelyben általában megfigyelhető egy krónikus fázis (korai, tünetmentes stádium, amely évekig tarthat), egy felgyorsult fázis és egy ún. blasztos fázis. Utóbbi esetben a gyermek lázas, fáradékony, a lépe megnagyobbodott: ezt nevezik blasztos krízisnek.

A betegség kezelése

Az első szakaszban a kezelés célja a fehérvérsejtek számának csökkentése és a lép megnagyobbodásának visszaszorítása. Ezt szájon át szedhető gyógyszerekkel érik el. A krónikus szakasz hossza általában három év, bár néhány betegnél akár tíz évig is tarthat. Ha a lép a gyógyszeres és sugárkezelés következtében nem húzódik vissza, sebészi beavatkozás szükséges. Bár a kemoterápia lelassítja a folyamat előrehaladását, a gyógyulásra a legtöbb reményt a csontvelő-átültetés nyújtja. A legmagasabb gyógyulási arány akkor érhető el, ha az átültetés a krónikus szakaszban történik.

KRÓNIKUS MIELOMONOCITIKUS LEUKÉMIA (CMML)

A CMML (gyerekkori CML-nek is nevezik) általában az öt év alatti gyermekeket támadja meg. A tünetek ugyanazok, mint az akut leukémia esetén: sápadtság, vérzések, fáradékonyság, fejfájás, izzadás, fertőzések. Gyakran a nyirokcsomók, a lép és a máj megnagyobbodása, valamint alacsony vérlemezkeszám is megfigyelhető.

A krónikus mielomonocitás leukémiának nincs krónikus fázisa (korai, tünetmentes stádiuma). Ha már diagnosztizálták, rendszerint gyors állapotromlás várható. Mivel ez esetben a kemoterápia többnyire nem jár sikerrel, a csontvelő- vagy az őssejt-transzplantáció nyújtja a legtöbb reményt a gyógyulásra. Kemoterápiát a transzplantáció előkészítésére alkalmaznak.

NON-HODGKIN LIMFÓMA

A gyermekkori non-Hodgkin limfóma a csontvelőn kívüli nyirokszövetekből kiinduló, gyakran körülírt tumor formájában jelentkező betegség. Gyorsan előrehaladó (progrediáló), a csontvelőt is beszűrheti. Ebben az előrehaladott formájában az akut limfoid leukémiához hasonló. A diagnosztikus és terápiás elvek csaknem azonosak a fent tárgyalt akut limfoblasztos leukémiánál (ALL) alkalmazottakkal.

Diagnosztikus feltételek

A limfóma tényét szövettani vizsgálattal kell igazolni, meg kell határozni a sejt típusát és a betegség kiterjedtségét, azaz stádiumát. Ennek alapján határozható meg az alkalmazandó kezelés típusa és intenzitása.

Tünetek

Általában a gyorsan növekvő nyirokcsomó kelti fel a figyelmet, vagy a testüregeken belül növekvő daganat nyomási (kompressziós) tünetei jelentkeznek, illetve a mellkas röntgenvizsgálata során észlelik a tumorárnyékot a mellüreg középső részén (mediastinum), esetleg a hasban tapintható tumort. Tisztázandó a beteg esetleges veleszületett kromoszóma-rendellenessége, fejlődési rendellenessége (pl.: Down-kór), az esetleges immunhiányos állapot, a gyakori fertőzések, a környezeti ártalmak, a tartós gyógyszer- és vegyszerhatás, besugárzás, a szülők foglalkozása a beteg fogantatása előtt, a szülőket ért környezeti ártalmak (gyógyszer, vegyszer, ionizáló sugárzás), a családban előforduló rosszindulatú daganatos betegségek, fejlődési hibák, veleszületett betegségek.

Kezelési irányelvek

A kemoterápiás kezelési sémák (protokoll) gyakorlatilag azonosak a leukémia kezelési gyakorlatával. Korai stádiumú vagy alacsonyabb rizikócsoportba sorolt betegben az intenzív kemoterápiás kezelési szakasz rövidebb.

Nem-B-sejtes limfómákban fenntartó kezelést is szoktak adni, a teljes kezelés időtartama 2 év. B-sejtes limfómában a kezelés intenzívebb, fenntartó kezelés nincs. A kezelés időtartama a rizikócsoporttól függően 1-2, illetve 3 hónap.

Csontvelő-transzplantáció csak kiújult (recidivált), illetve nem befolyásolható (refrakter) esetekben mérlegelendő.

HODGKIN-KÓR

Szövettanilag jellegzetes, ún. Hodgkin-sejteket tartalmazó szövetburjánzás, jellegzetesen a nyirokcsomókból kiindulva. A sejtek nyirokcsomó-területről nyirokcsomó-területre haladva terjednek viszonylag sokáig, kizárólag a nyirokrendszerre korlátozódva.

Diagnosztikus feltételek

Szövettani vizsgálattal igazolni kell a Hodgkin-kór tényét, meg kell határozni a szövettani típusát, klinikai vizsgálatokkal kell megállapítani a betegség kiterjedtségét, azaz a betegség stádiumát. Elvégzik a megnagyobbodott, kóros nyirokcsomó feltárásos mintavételét (biopszia) és az így kapott szövetminta részletes kórszövettani vizsgálatát. A betegség stádium-megállapítása kétirányú mellkasi röntgenfelvétellel, mellkasi és hasi CT-vel, hasi ultrahangvizsgálattal történik.

Anamnézis és klinikai kép

Jellegzetesen a nyakon a kulcscsont felett növekvő, tömött, fájdalmatlan nyirokcsomó-duzzanat, melyhez a mellüreg középső részén (mediastinum) nyirokcsomó-megnagyobbodás is társulhat. Ha a nyirokcsomó-megnagyobbodáshoz egyéb tünet, jel nem társul, akkor "A" betegségről, amennyiben láz, fogyás, éjszakai izzadás is jelentkezik, akkor "B" betegségről beszélünk.

Kezelési irányelvek

Hodgkin-kórban a sebészi kezelés általában csak a szövetmintavételre (biopszia) korlátozódik. Gyermekkorban a növekvő, fejlődő szervezet a sugárkezelés késői mellékhatásaira fokozottabban érzékeny, ezért a kezelés elsősorban gyógyszeres.

A kemoterápia (kombinált gyógyszeres kezelés) intenzitása és a kombinációban alkalmazott gyógyszerek fajtája a betegség stádiuma szerint változik, de korai esetekben is alkalmazzák azokat. A betegség kiújulásakor a késői mellékhatásokra, a hormonális működési, növekedési és fejlődési zavarokra, a második daganat előfordulására kell figyelemmel lenni.